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1、第8章 泌尿系统疾病用药8.1肾病综合征及其药物治疗88.1.1 肾病综合征88.1.2 药物治疗88.1.2.1对症治疗88.1.2.2抗炎及免疫抑制治疗98.1.2.3并发症的防治108.2 IgA肾病及其药物治疗118.2.1 IgA肾病118.3狼疮性肾炎及其药物治疗128.3.1 狼疮性肾炎128.3.2 药物治疗128.4 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎肾损害及其药物治疗138.4.1 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎肾损害138.4.2 药物治疗138.4.2.1抗炎及免疫抑制治疗138.4.2.2血浆置换疗法148.4.2.3抗感染治疗148.5 间质性肾炎及其药物治疗1
2、48.5.1 间质性肾炎148.6急性肾衰竭及其药物治疗158.6.1 急性肾衰竭158.6.2 药物治疗158.7慢性肾衰竭及其药物治疗158.7.1慢性肾衰竭158.7.2 药物治疗168.8 肾移植及其用药物治疗208.9 泌尿、男生殖系统感染及其药物治疗268.10 膀胱过度活动症及其药物治疗298.11 前列腺增生及其药物治疗318.11.1前列腺增生的药物治疗318.11.1.1 1受体拮抗药328.11.1.2 5-还原酶抑制药剂348.11.1.3植物制剂358.12 前列腺炎及其药物治疗368.12.1前列腺炎368.13 勃起功能障碍及其药物治疗378.13.1勃起功能障碍
3、378.13.2 药物治疗378.14 阴茎异常勃起及其药物治疗448.15 泌尿、男生殖系统肿瘤及其药物治疗448.15.1 肾细胞癌及其药物治疗448.15.2 肾母细胞瘤及其药物治疗458.15.3 肾盂输尿管癌(pelvic ureteral cancer)及其药物治疗468.15.4 膀胱癌及其药物治疗468.15.4.1 局部化学治疗478.15.4.2局部免疫治疗478.15.4.3 全身化疗478.15.5 前列腺癌及其药物治疗488.15.5.1 内分泌治疗药488.16.5.2 化疗药498.15.5.3 联合化疗方案：518.15.6 睾丸肿瘤51本章包括下列常见疾病的药
4、物治疗方案1.肾病综合征2. IgA肾病3.狼疮性肾炎4. 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎肾损害5. 间质性肾炎6.急性肾衰竭7.慢性肾衰竭8.肾移植9. 泌尿、和男生殖系统感染10. 膀胱过度活动症11. 前列腺增生12. 前列腺炎13. 勃起功能障碍14. 阴茎异常勃起15. 性传播疾病16. 泌尿、和男生殖系统瘤前言本章涉及的疾病包括三个方面：泌尿内科疾病、泌尿外科疾病、男性生殖系统疾病，其药物治疗也包括这三方面。常见的需要药物治疗的泌尿及男性生殖系统疾病，包括原发性和继发性的肾小球疾病、肾小管间质疾病、肾血管疾病、系统性疾病的肾损害，尿路及男性生殖系统的普通细菌感染，病毒、支原体、
5、衣原体、螺旋体、结核菌等特殊致病微生物的感染，肿瘤，以及肾脏、膀胱、男性器官的功能障碍等。虽然药物在泌尿系统疾病的治疗非常重要，如降压药、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素、利尿药、抗血小板聚集药等，但由于不是泌尿系统疾病特有的，在相关章节已有详细的介绍，本章只对其适应证、用法用量作扼要的介绍，不良反应、与其它药物的相互作用、禁忌证、注意事项、剂型等，请参考有关章节。本章还详细介绍男性生殖系统疾病的用药。8.1肾病综合征及其药物治疗8.1.1 肾病综合征肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是常见的临床综合征，其诊断标准是:大量蛋白尿(3.5g/24hr)；血浆白蛋白30g/L；
6、水肿；高脂血症。前两条为诊断的必备条件。NS分为原发性和继发性两大类。本文的药物治疗主要针对原发性NS。8.1.2 药物治疗8.1.2.1对症治疗1低盐饮食：水肿时应低盐(3g/d)。2利尿消肿： 噻嗪类利尿剂(见4章-心血管)：适用于轻度浮肿病人，常用氢氯噻嗪一次25mg，一日3次，长期服用应防止低钾、低钠血症。 潴钾利尿剂(见4章-心血管)：适用于低钾血症，常用螺内酯一次20mg，一日12次；或氨苯蝶啶一次50mg，一日12次。单独使用利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。长期使用需防止高钾血症，对肾功能不全病人应慎用。 袢利尿剂：适用于中、重度水肿病人，常用呋塞米一日20120mg，或布
7、美他尼一日15mg，分次口服或静脉注射。应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒。 右旋糖酐或代血浆(见第6章-血液系统疾病用药)：常用不含钠的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血浆(706代血浆，分子量2.5万4.5万)，一次250500ml静脉滴注，隔日1次。隨后加袢利尿剂可增强利尿效果。但对少尿(一日尿量400ml)病人应慎用或避免使用。NS病人利尿要避免过度和过猛，以免造成血容量不足，加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。3. 减少尿蛋白：ACEI或ARB(见第4章-心血管病系统疾病用药)有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用，应用其降尿蛋白时，剂量一般应比常规降压剂
8、量大，才能获得良好疗效。血容量严重不足或应用强利尿剂后应慎用，以免诱发急性肾功能不全。8.1.2.2抗炎及免疫抑制治疗1. 糖皮质激素(见第5章-内分泌代谢疾病用药)： 激素可以通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则和方案一般是：起始足量：常用药物为泼尼松一日1mg/kg，口服8周，必要时可延长至12周；局灶节段性肾小球硬化病人应延长至34个月。缓慢减量：足量治疗后每23周减原用量的10%，当减至20mg/ 日左右时症状易反复，应更加缓慢减量。长期维持：最后以最小有效剂量(10mg/ 日)再维持半年左
9、右。可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙(等剂量)或甲泼尼龙(4mg甲泼尼龙相当于5mg泼尼松)口服或静脉滴注。地塞米松半衰期长，副作用大，现已少用。根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”(用药812周内NS缓解)、“激素依赖型”(激素减量到一定程度即复发)和“激素抵抗型”(激素治疗无效)三类，其各自的进一步治疗有所区别。长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。2. 免疫抑制剂这类药物可用于“激素依
10、赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。 (1) 环磷酰胺(见第11章-抗肿瘤药) 是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为一日2mg/kg，分12次口服；或一次200mg，隔日静脉注射1次。累积量达810g后停药。主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制(尤其男性)、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。 (2) 环孢素(见本章肾移植用药) 选择抑制辅助性T细胞及细胞毒效应T细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。常用量为一日35mg/kg，分
11、2次空腹口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100200ng/ml。服药23个月后缓慢减量，疗程半年至一年。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。停药后易复发是该药的不足之处。 (3)麦考酚吗乙酯(mycophenolate mofetil, MMF)(见本章肾移植用药)在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为一日1.52g，分2次口服，共用36月，减量维持半年。近年一些报道表明，该药对部分难治性NS有效，相对副作用较少。尽管尚缺乏大宗病例的前瞻性对照试验的研究
12、结果，但已受到重视。因其价格较高，目前仍作为二线用药。已有偶见严重贫血和个例(多见于肾功能损伤者)应用后导致严重感染的报道，应引起足夠重视。(4) 他克莫司 (tacrolimus) 又称FK506(见本章肾移植用药), 为具有大环内酯结构的免疫抑制药物。该药物和体内FK506结合蛋白(FKBPs)相结合形成复合物，抑制钙调磷酸酶(calcineurin)，从而抑制T细胞钙离子依赖型信息传导，抑制细胞毒性淋巴细胞的生成。该药物作为强抗排异药物，用于肝、肾等器官移植患者。国内己试用于难治性NS，常用诱导剂量为一日46mg，分2次空腹服用, 持续半年；常用维持剂量为一日24mg，分2次空腹服用,
13、维持时间为半年。血液浓度应维持在510ng/ml。至今无大规模病例治疗NS的循证医学结果，但初步的治疗结果巳显示良好的降尿蛋白疗效。尽管其副作用相对较轻，但可引起感染、消化道症状(如腹泻、恶心、呕吐)、肝功损害、高血糖和神经毒性(如头痛、失眠、震颤)等不良反应，予以重视。(5) 雷公藤总苷(见第11章-抗肿瘤药) 一次1020mg，一日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素应用。国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后可恢复。本药毒副作用较大，甚至可引起急性肾衰竭，用时要小心监护。(6
14、) 其它：也有关于应用苯丁酸氮芥(见第11章-抗肿瘤药)、硫唑嘌呤、来氟米特(均见第7章-骨骼肌及风湿免疫疾病用药)等细胞毒药。糖皮质激素和免疫抑制剂的应用要严格掌握适应证和禁忌证，减少不良反应和用尽量小的剂量达到尽可能大的疗效。糖皮质激素应用方式、剂量及时间和免疫抑制剂的选择应根据患者NS的病因、肾活检病理类型、临床特点(如肾功能、尿蛋白等)、年龄等主要因素掌握。8.1.2.3并发症的防治原发性NS容易合并静脉血栓或栓塞等并发症，要注意防治，以提高疗效，降低死亡率。对于血纤维蛋白原和D-二聚体增高的患者，可用抗血小板聚集药，双嘧达莫一次50100Mg，一日3次；或氯吡格雷(见第6章-血液系统
15、疾病用药)，一次75mg，一日1次；高凝状态明显者，可考虑用低分子肝素一次40005000U,一日1次，皮下注射(注意避免肌内注射)。8.2 IgA肾病及其药物治疗8.2.1 IgA肾病IgA肾病(IgA nephropathy)是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的肾小球肾炎，其主要临床表现为不同程度的血尿，可有蛋白尿、高血压及慢性进行性肾功能减退。IgA肾病分为原发性和继发性，确诊需要肾活检病理诊断。本文的治疗主要是针对原发性IgA肾病。8.2.2 药物治疗 治疗的选择主要根据不同的临床表现和病理改变。1扁桃体反复感染或其炎症状态与反复发作性肉眼血尿、镜下血尿、蛋白尿密切相关的患者，应尽早行扁桃体摘除。2血压和肾功能正常、尿蛋白阴性的单纯镜下血尿的患者，不需要特殊治疗，但要定期复查。3血尿伴有轻、中度蛋白尿(2g/d)的患者，可用ACEI或ARB(见第4章-心血管系统疾病用药)以及抗血小板聚集药治疗，常用的有双嘧达莫一次50100mg，一日3次、氯吡格雷一次75mg，一日1次。如果使用足量的ACEI或ARB，血压已降
