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孕产妇中医健康指导姓名： 孕期中医保健产前中医保健服务项目健康指导内容是否给予指导健康常识调情志，施胎教是 否戒房事，适劳逸是 否避外邪，适寒温是 否调饮食，重营养是 否讲卫生，舒适饰是 否慎用药，防致畸是 否妊娠异常指导孕期食疗方指导妊娠呕吐胎漏、胎动不安妊娠血虚劳医师（署名）： 日期：填表说明：本表合用孕期、产前妇女。孕期中医保健：记录孕期接受过何种中医保健，在饮食、起居和心情上做过哪些调整；产前中医保健：妊娠没有出现的症状可填写“无异常”，有异常的症状需填写食疗方名称。产后中医保健指导姓名： 编号：服务项目健康指导内容是否给予指导健康常识寒温适宜是 否劳逸适度是 否调节饮食是 否调和情志是 否保持清洁是 否对的哺乳是 否产后异常指导产后保健指导产后恶露不尽痔疮产后便秘急性乳腺炎产后缺乳产后多汗医师（署名）： 日期：填表说明：本表合用产后妇女。产后保健指导：根据服务技术规范内容填写为产妇提供涉及穴位按摩、食疗方、耳穴及注意事项等指导内容（食疗方只需记录食疗方名称即可）。
