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1、. . . .院感制度1 医院感染病例监测、报告与控制制度1、临床科室必须对住院病人开展感染病例感染检测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。2、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并将医院感染病例登记在本科的院感登记本上。3、明确诊断后，由经治医生于24小时内把院感卡上报道院感管理科。4、科室院感兼职人员每日检查手术病人有无切口感染，发现后及时告知主管医生病上报医院感染病例报告卡。5、确诊为传染病的医院感染病例，按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。6、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感
2、染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析和检查，做好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。7、医院感染管理科设专人每天对全院在院病例进行监测，并根据检验科提供的细菌培养结果进行重点监测。8、医院感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总，每季度写出分析报告，进行效果评价，提出预防措施，监测资料应妥善归档保存。9、医务人员严格执行病例监测、报告制度，全院感染率10%,医院感染病例楼爆率20%。10、医院感染管理科每月对医院病例报告情况进行统计，对漏报病例的责任医生进行扣罚。院感制度2医院感染流行暴发（事件） 报告制度1、按国家卫生部医院感染管理办法的要求，对本院内发生3例同种同源或5
3、例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告感控科。2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3、经调查证实发生医院感染爆发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。5、确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹（li）患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查
4、资料，写出调查报告。7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院管然造成的危害。8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。院感制度3医院环境卫生学监测制度1、环境卫生学监测报告包括：空气、物体表面、医护人员手监测。每季度对重点科室（手术室、重症监护室、产房、新生儿病房、供应室无菌区）环境卫生学监测一次。2、对普通科室的治疗室、换药室每季监测一次。3、当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。4、检测方法见医院感染监测规范（1）类环境卫生学标准（层流洁净手术室、层流洁净病房）空气10cfu/m3, 物体表面5fu/，医护
5、人员的手5fu/。（2）类环境：（普通手术室、产房、早产儿、新生儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护室）空气200cfu/m3, 物体表面5fu/，医护人员的手5fu/（3）类环境：（儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、供应是清洁区、急诊抢救室、化验室）空气500cfu/m3, 物体表面10fu/，医护人员的手10fu/。（4）类环境：（传染科及病房）物体表面15fu/，医护人员的手15fu/。以上不得检出致病性微生物。院感制度4 医院消毒隔离制度1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范。2、正确使用消毒
6、剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。反接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。4、抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒均不得超过24小时，并注明开启时间。5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换2次，容器每周灭菌1次。置于容器中的灭菌物品（棉球、棉签、纱布）一经打开，保存时间不超过24小时。6、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿室、婴儿室、ICU病房，每日用消毒液擦拭物体表面与地面2次，
7、每日空气消毒1次，重点部门医务人员的手、物表及空气为每季度1次细菌学监测，洁净手术室每月1次空气细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布）标示明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不的得交叉使用。7、病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后侵泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。8、洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤，运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服、换下带有脓血、体液的被服、床单放入污袋中，到指定的地点进行清洗，不明原因传染病、朊(rua
8、n)毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。9、化验报告单应实行近端或远端打印方式。10、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。院感制度5医院感染管理培训制度一、目的1、有效地预防医院感染，保障病人和医务人员身体健康。2、提高医务人员院感病例预防及上报意识，掌握传染病防治法律、法规知识。3、更新有关预防医院感染的知识。4、认真落实医院感染管理办法，做好消毒隔离工作。5、自觉的管理好医疗废物，减少医疗垃圾对环境的危害。二、培训人员全员培训包括：医务人员、后勤、行政人员、新上岗人员。三、培训时间1、行政、后勤、卫生员每年1次，学时不少于3小时。2、医务
9、人员每年1-2次，学时不少于6小时。3、医院感染专职人员每年学时不少于15学时。四、培训内容1、医院感染管理相关的法律、法规。2、医院消毒隔离制度及医院感染诊断标准。3、医院感染与抗菌药物的合理应用。4、医务人员无菌技术操作规程。5、医务人员手卫生规范。6、医疗废物的管理7、医护人员医院感染管理中应履行的职责。8、职业暴露后预防及艾滋病知识。四、培训方法1、专家讲课2、书面试卷3、由医院感染管理科人员通过讲课、下科室考核就存在的问题进行宣教。4、利用医院感染调查汇总和信息反馈向医务人员宣教。院感制度6医院感染考核奖惩制度医院感染管理科根据医院感染管理办法及医院管理年标准，医院等级评审细则等要求
10、，制订考核标准进行考核。1、医院感染管理科根据医院具体情况制定出每月考核重点在院周会上通知，并组织考核。2、对重点部位、重点人群加强考核督导。3、要求科室医院感染质控组充分发挥作用，每月至少质控2次，并进行记录。4、考核结果在每月的医院信息反馈上进行通报。5、医院感染管理科每月将考核存在的问题反馈到各个科室，要求进行原因分析，限时拿出整改措施。6、年终对本年度医院感染控制工作优秀的科室予以奖励和表扬，对工作落后科室予以批评。院感制度7 职业暴露及员工职业安全防护制度一、根据卫生部医院感染管理办法医院隔离技术规范2009版及消毒技术规范2012版要求如下：1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工
11、作服、必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。2、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。4、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收集人员必须戴口罩、帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意 消毒清洁双手。定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。1、 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工
12、作区域时应及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍、医院外环境。2、 医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。一、 医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则1、 基本防护（一级防护）适用对象：在医院传染病区，发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医务人员。防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防护要求：按照标准预防的原则2、 加强防护（二级防护）适用对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传
13、染病区的医、护、技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医务人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。3、严密防护（三级防护）防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。院感制度8医疗废物管理制度医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性
14、的废物。为加强我院的医疗废物的安全管理，切断病源性的传播途径，有效地保护环境，保障人体健康，根据医疗废物管理条例的精神，特制定我院医疗废物管理制度。1、各临床科室、门诊部主任、辅助科室负责人、社区服务中心负责人为本部门医疗废物管理责任人，要经常性组织本科室人员认真学习医疗废物管理条例，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。2、各科室对产生的医疗垃圾按医疗废物分类目录分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定的包装物或容器内。3、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装
15、医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。4、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。5、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。6、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。7、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染处要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应当有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位产生日期、类别。8、医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。9、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物直接接触，同
