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1、建设工程质量检测机构资质申请表机构名称： 填报日期： 年 月 日 中华人民共和国建设部制填 表 须 知一、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、 本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、 申请时需要提供的材料：（一） 工商营业执照原件及复印件（二） 与所申请检测范围资质相对应的计量认证证书原件及复印件（三） 检测仪器、设备清单（四） 技术人员的职称证书、身份证、社会保险合同的原件及复印件（五） 内部管理制度及质量控制措施五、 本表可在建设部网站（）下载，填写时如需加页，应
2、用A4型纸。六、 本表一式三份，省、自治区、直辖市建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。一、检测机构法定代表人声明本人古宏如（法定代表人） 340711196409130031 (身份证号码)郑重声明，本机构填报的建设工程质量检测机构资质申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人： （签名） （机构公章）2007年 11 月 8 日二、机构基本情况机构名称无为县富强商品混凝土有限公
3、司设立时间2007.9.24机构地址巢湖市无为县高新大道皂河段联系电话0565-6888459邮政编码238341传 真0565-6888459电子邮箱/工商营业执照注册号341422000005105发证机关无为县工商局注册资金1000万经济性质有限责任公司计量认证证书号发证机关法定代表人古宏如职务董事长职称初级工程师技术负责人黄蕴琦职务总工程师职称中级工程师在编人员总数40专业技术人员数6中级职称人数2高级职称人数0仪器设备总台（套）数88仪器设备固定资产原值（万元）7工作面积（m2）108房屋建筑面积（m2）120申请检测范围地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工
4、程检测 见证取样检测 备注1、本机构的直接主管部门：2、本机构的投资主体（股份制要求附出资表）：3、是否单独建立检测结果不合格项目台账：三、法定代表人基本情况姓名古宏如性别男出生年月1964.9.13像片职务董事长职称初级工程师学历中专何时/何校/何专业毕业铜陵市电大检测工作管理资历1办公电话/移动电话13635650501工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分1992.1-2004.3铜陵市建安公司2004-2007上海启鸿贸易公司经商申报材料属实 本人签字： 2007 年 11 月 8 日四、技术负责人基本情况姓名黄蕴琦性别女出生年月1968像 片职务
5、技术负责人职称中级工程师学历本科何时/何校/何专业毕业1992上海建工材料学院无机非金属专业检测工作管理资历16 办公电话05656888459移动电话/工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分1990.6-2002.2上海建筑材料公司试验室主任2002.2-2007.8上海中建水泥制品有限公司总工程师2007.8-现在无为县富强商品混凝土有限公司总工程师申报材料属实本人签字： 2007 年 11 月 8 日检测类别检测内容具备注册工程师资格人员情况姓名资格证书号职称专业学历检测年限备注专项检测地基基础工程检测主体结构工程检测建筑幕墙工程检测钢结构工程检测见证
6、取样检测见证取样检测黄蕴琦97c1Z02066工程师无机非金属本科16徐年工程师水泥大专10五、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况六、专业技术人员情况总表序号姓名性别年龄职务学历专业职称身份证号码从事检测工作项目从事检测工作年限1黄蕴琦女40总工程师本科无机非金属中级工程师310109196808140421混凝土检测162徐 年男45试验室主任大专水泥中级工程师340721630309061水泥检测103舒 怀男26试验室副主任大专建筑初级工程师422126198409246037混凝土检测74孔丽芳女27试验员高中/340721197908140水泥检测55罗 忠男40试验员高
7、中/340721680616031骨料检测96鲁 丹女24试验员中专/342921198406134648水泥检测37王银宝女44试验员高中/340721196303210327骨料检测15七、申请检测项目配备的规范、标准与主要仪器、设备一览表（一）序号检测项目检测参数检测方法配备的标准、规范配备的主要仪器设备仪器设备名称量程精度检校类别有效期至（年月）1砼抗压2000kN压力机0-20002水泥抗压300kN压力机0-3003抗渗抗渗仪4搅拌砼搅拌机0-605筛分析标准摇筛机6含气量含气量测定仪7含水率烘箱8胶砂流动度胶砂搅拌机9净浆流动度净浆搅拌机10水泥抗折水泥抗折机申请检测项目配备的规
8、范、标准与主要仪器、设备一览表（二）序号检测项目检测参数检测方法配备的标准、规范配备的主要仪器设备仪器设备名称量程精度检校类别有效期至（年月）11水泥细度负压筛析仪12安定性沸煮箱13养护水泥标准养护箱14凝结时间砼惯入阻力仪15回弹砼回弹仪16酸碱度含气量测定仪17含水率酸碱度仪18针片状含量针片状测定仪19烧失量箱式电阻炉20试块成型胶砂震实台八、申请审批情况检测单位申报检测范围：地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 见证取样检测 法定代表人签字：（公 章）2007年 11月8日当地建设行政主管部门意见：负责人签字：（公 章）年 月 日省、自治区、直辖市建设行政主管部门审批意见：负责人签字：（公 章）年 月 日资质证书编号有 效 期 年 月 日至 年 月 日
