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1、医务科重要学习资料工作管理方案规划方案梳理三级医院评审.-医务科要点工作管理梳理医疗质量安全管理与连续改良质量与安全管理组织必备委员会红头文、本院管理架构图医疗质量与安全管理委员会：学术管理委员会：病案管理委员会输血管理委员会伦理管理委员会：医学伦理审查的回避程序、上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员构成、工作记录（举例即可）要点部门、要点环节和单薄环节:要点部门 :麻醉科、手术室、重症医学科、 急诊科、影像介入科、 血液净化、重生儿监护室、发热点诊。要点环节 (14 个) ：1. 急诊绿色通道的管理 :2. 急危重症的管理 :3
2、. 麻、精药品管理：门诊麻醉卡4. 查验标本的收集及临床紧急值报告登记管理；5. 影像检查中患者和隐私的防备管理；6. 医疗核心制度落实；7. 患者安全目标的管理；8. 围手术期管理；9. 入、出院（转科）管理；10. 抗菌药物应用管理；11. 多重耐药菌管理；12. 输血与药物不良反响管理；13. 有创诊断操作管理；14. 新展开的业务技术管理；单薄环节 (3 个 )1. 节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度2. 低年资工作人员的质量与安全管理 ：培训、会诊体制、听班制度3. 特别状况下 ( 紧迫急救、突发公共卫惹祸件等）的质量与安全管理：组织、应急方案多部门质量管理协调体制 :
3、1. 多部门联席会议制度及有关规定2. 按期部门会议工作记录：事例职能部门间：协调会议.-院 - 科间：每个月质控员会议临床 - 护理：如要点病人分层管理培训临床 - 医技：查验科等与临床交流会议医疗质量管理与连续改良医疗质量与安全管理和连续改良实行方案1. 内儿科系统质量检测指标 100 分2. 外科系统质量检测指标 100 分3. 麻醉科月质量查核细则 100 分4. 急诊科月质量查核细则 100 分 5.ICU 月质量查核细则 100 分6. 科室质量与安全管理小组查核细则 10 分7. 核心制度检查评分细则 12 分8. 病历质量管理方法9. 临床路径实行考查方法医疗质量管理查核系统及
4、管理流程医疗风险管理：1. 医疗风险防备、控制制度及工作流程2. 医院医疗风险管理方案3. 医院对于对要点病人增强管理的规定4. 医疗风险防备、控制和追忆体制4. 质控通信有关要点病人分层管理内容5. 医疗、护理培训课件医疗质量要点环节、要点部门管理标准与举措各样制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术 . ）各专业临床技术操作规范和临床诊断指南（国家 +本院）三基培训1. 各专业、各岗位“三基”培训及查核制度2. “三基”培训内容、要求、要点和培训计划： 按层级及专业分类患者安全目标？另册1、确定核对制度，辨别患者身份2、确定在特别状况下医务人员之间有效交流的程序步骤
5、3、确定手术安全核查制度，防备手术患者、手术部位及术式发生错误4、履行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5、特别药物的管理，提升用药安全6、临床紧急值报告制度7、防备与减少患者摔倒、坠床等不测事件发生8、防备与减少患者压疮发生9、妥当办理医疗安全不良事件10、患者参加医疗安全事例：运用 PDCA循环提升急危重症救治实时率（院内+院外 CCRRT）医疗质量控制、安全管理信息数据库: 起码含：1. 合理使用抗生素和其余药品2. 合理使用血液和血制品3. 围手术期管理与手术分级管理.-4. 各种手术与介入操作 及并发症：众阳5. 麻醉操作：升级6. 医院感染7. 病历质量8. 急危重症管理9.
6、医疗护理缺点与纠葛10. 患者满意度医疗技术管理：标兰者为制度汇编内容新技术审查与准入制度。医疗技术临床应用管理制度：医疗技术分级、准入、中断（医疗质量和安全的条件（如技术力量、 设备和设备）发生变异时， 有中断实行诊断技术的有关规定）高风险诊断操作的资格允许受权制度： 受权考评组织、 考评与复评标准、 复评和撤消、降低操作权益规定。 审批程序医疗技术风险预警体制医疗技术伤害处理方案医疗技术管理审批流程 ：文件夹新技术、新项目准入管理制度，包含立项、论证、审批等管理程序：同 新技术审查与准入制度。医疗技术科研管理审批制度医院医疗技术分类目录，包含高风险诊断技术目录，包含手术、介入、麻醉、腔镜诊
7、断等技术。 医疗技术管理档案资料：受权、新技术、新项目附带：一、医疗技术存案资料、执业证副本二、上司文件 ：1. 医疗技术临床应用管理方法 ( 卫医政发 (2009 ) 18 号)2. 卫生部手术分级目录 (2011 年版 ) ( 征采建议稿 )3. 卫生部办公厅对于印发综合介入诊断技术管理规范的通知( 卫办医政发 2012 87号)4. 卫生部办公厅对于印发外周血管介入诊断技术管理规范的通知( 卫办医政发 2012 88 号)临床路径与单病种质量管理与连续改良一、临床路径管理委员会、 临床路径指导评论小组、 科室临床路径实行小组： 职责、人员构成二、临床路径开发与实行规划 ：下一步计划应用加
8、快痊愈外科的理念开发临床路径三、临床路径多部门多学科协调体制四、临床路径、单病种管理病种目录五、临床路径文本和单病种质量管理标准六、临床路径知情赞同制度 ：当前就推行临床路径自己进行口头见告， 详细的有创诊断操作平分别签订相应知情赞同书。七、临床路径与单病种质量管理信息平台：质控通信表现.-八、临床路径与单病种质量管理规定及程序： 均匀住院日、住院花费、药品花费、非预期再手术率、并发症与归并症、死亡率等指标的统计剖析。 对疗效、花费及成本进行卫生经济学剖析评估。 统计剖析 2015、2016 年资料九、对于增强“单病种质量控制指标网络上报”的通知：未履行，无上报系统。住院诊断管理与连续改良一、
9、患者病情评估管理制度二、患者病情评估操作规范与程序三、对于增强药品控制管理的规定四、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物、植 （介）入物的规定： 梳理有哪些举措？五、肠外营养疗法分级管理制度六、激素类药物分级管理制度及实行细则七、血液制剂管理方法八、糖皮质激素类药物临床应用指导原则：电子版九、肿瘤化学治疗药物管理方法十、多学科综合诊断制度与流程十一、肿瘤 MDT工作实行方案、流程、记录单十二、三级医师负责制度、三级医师查房制度：了解含义十三、保证诊断计划适合性的举措：内部学习十四、会诊制度、门、急诊会诊制度、病理科三级医师会诊制度、医学影像科会诊制度、护理睬诊制度：制度汇编十五、医师出门会诊管理
10、方法+医师出门会诊管理档案（医师出门会诊登记表）十六、应邀会诊出诊单、医师出门会诊状况回执十七、临床诊断指南与操作规范拟订与更新的管理规定、新的指南 / 规范培训、履行十八、住院病人出院指导与随访工作管理制度十九、科室质量与安全指标：质控科供给 +五大类指标表格及剖析（）二十、病历质量管理方法：制度汇编二十一、临床科室出院患者均匀住院日标准、 缩短均匀住院日的详细举措 （制度汇编）二十二、 住院时间超出 30 天的患者管理与评论规定二十三、重生儿病室建设与管理指南 ( 试行 )手术治疗管理与连续改良一、手术管理制度汇编 +分级受权原始资料二、医疗机构手术分级管理方法 ( 试行 ) ( 卫办医政
11、发 2012 94 号)三、医疗技术临床应用管理方法 ( 卫医政发 2009 18 号 ) 四、患者病情评估制度：医院制度汇编五、高值医用耗材集中采买工作规范( 试行 ) 卫规财发 2012 86号六、重要手术（包含急诊状况下）报告审批管理的制度与流程 +需要报告审批的手术目录 : 考试内容.-七、手术室标本管理制度：手术管理制度汇编八、病理报告术后诊断不一致时追踪与议论的规定与程序九、重要手术并发症的事例剖析报告十、将手术并发症的预防举措与控制指标作为 科室的质量与安全管理、评论的要点内容。十一、手术质量评论剖析记录模板（）麻醉管理与连续改良一、手术管理制度汇编、麻醉科操作技术规范二、麻醉医
12、师资格分级受权管理制度与程序+分级受权原始资料三、按期对麻醉医师执业能力评论与再受权制度+档案资料四、独立实行麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格：了解 +查病历：凡未按规定履行者，每例处分当事人与科主任各100 元。五、山东省医疗机构麻醉科基本标准( 试行 ) 鲁卫医字 2007 62号 六、均经心肺复苏高级教程培训， 能娴熟掌握。 追踪最新指南， 实时更新心肺复苏流程： 起码每年有一次有关培训七、麻醉科岗位职责八、麻醉科主任拥有副高级及以上专业技术职务任职资格：聘书九、麻醉科病人病情评估制度十、麻醉前议论制度十一、更改麻醉方案的病例按期回首、总结、剖析十二、麻醉知情赞同制度： 所选
13、的麻醉方案及术后镇痛， 风险、好处和其余可供选择的方案。十三、麻醉不测和并发症预防及处理方案十四、麻醉不测与并发症办理方案（十三项） 流程图十五、术后镇痛的并发症与防治十六、对麻醉不测和并发症专题议论，按期自查、剖析、整顿。十七、麻醉成效评定规范与流程十八、麻醉成效评定表十九、 麻醉后复苏室：配置、管理、医护人员按期培训与查核（主要接收全麻后尚未清醒或呼吸通气功能恢复不全、循环功能不稳固的病人，是保证病人麻醉后安全、提升医疗质量的要点环节。）二十、麻醉复苏室转入、转出的标准与流程、Steward 清醒评分二十一、麻醉后恢复室的工作规范： 临床技术操作规范麻醉学分册二十二、术后、慢性痛苦、癌痛镇
14、痛治疗规范：按期培训与查核二十三、手术顶用血的有关制度与流程、 麻醉科与输血科交流的流程、手术用血前评估和用血疗效评估、二十四、围手术期输血快捷指南二十五、自体输血： 当病人需要输血时， 输入病人自己早先储存的血液或失血回收的血液。包含回收式自体输血、稀释式自体输血和保留式自体输血。二十六、踊跃展开自体输血： 对于切合条件的手术患者，经治医师要动员患者进行自体输血，两方签订自己输血治疗知情赞同书。择期手术患者的术前自己贮血由输血科.-（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。切合条件的术中患者由麻醉科医师负责实行自己输血医疗技术，包含急性等容性血液稀释、术野自己血回输及术中控制性
15、低血压等。 三级医院自己输血率 ( 与手术科用细胞成分血量对比 25%，二级医院自己输血率 10%二十七、规章制度、岗位职责、诊断规范、操作惯例（ 1）术后随访制度。（ 2）麻醉不良事件无责上报制度。（ 3）手术安全核查与手术风险评估制度。（ 4）麻醉药品管理制度。二十八、依照医院质量与安全管理计划，拟订本科室质量与安全培训计划并实行。对证量与安全管理的培训要点内容进行查核二十九、运用适合的评论方式与工具进行麻醉质量评论：评论麻醉成功率、术前访视和术后随访率、会诊率、麻醉并发症发生率、麻醉差错发生率、麻醉不测及事故发生率、麻醉记录书写合格率、急救危大病人数及成功率。麻醉并发症的预防举措与控制指标、手术安全核查与手术风险评估制度”的履行三十、麻醉质量管理数据库：（ 1）麻醉
