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1、医疗核心制度要点解读实用资料（实用资料，可直接使用，可编辑，推荐下载）医疗核心制度要点解读所有医疗核心制度都是病人的生命和鲜血写成，几乎90%的医疗事故与纠纷是医疗核心制度落实不好所致，说明医疗核心制度在医院工作的重要性，因此要想医院好，核心制度不能少。首诊负责制：1、 患者首先就诊的科室为首诊科室，第一个接诊患者的医师为首诊医师。包括对一般患者、急危患者、疑难患者的处置，执行的目的是三保障、一提高。保障病人不受折腾、不求三拜四；保障急危病人在最短的时间内得到最有效的治疗；保障疑难病例得到及时解决；提高工作效率。2、 首诊医师要负责所接诊病人的整个诊治，必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病
2、历。详细询问病史，认真体格检查，需要做的辅助检查，做出正确的诊断和正确的处理，最后认真、及时、规范地记录在病历当中（包括门诊手册）。若首诊医师经检查后发现为其他专科病人时，应向病人说明情况，连同门诊手册、挂号证一并专科诊治，不得要求病人重新挂号；若因等待辅助检查结果而改日再诊的，首诊医师不得要求病人再挂号，首诊医师因事不在的，其他门诊医师应接诊，不得推诿据诊。3、 需要会诊的要求及时会诊：首诊医生负责向上级医生报告或请他科会诊，如果会诊意见不一致，两科医师负责请本科上级医师，在双方仍达不成一致意见，由会诊医生负责报告医务科，医务科继续组织会诊解决，会诊意见也应该如实记录。（会诊制度具体讲）4、
3、 需要住院者：首诊医师负责收住入院，任何科室、任何医师不得以任何理由拒绝或推诿病人。5、 对于急、危、重症患者处理：首先应积极组织抢救，不得因挂号等手续延误抢救时机。如2016年11月11日四川广安二院被毁事件；误服农药的孙子被爷爷及时发现后送往该医院，大夫、护士积极组织抢救，不得擅自离去。急、危、重症患者检查住院、转院时，首诊医师或其他义务人员要陪同护送，并做好随时抢救的准备，急、危、重症患者住院时与对方做好交接，要有记录。6、 转院：（1） 病人病情稳定之前不得转院；如果家属坚决要求转院时，应告知转院途中的危险并履行相关的告知签字手续。（2） 需转院的急、危、重症患者，必须由上级医师或科主
4、任亲自审查病情，决定是否转院。（3） 转院前要与转诊处联系好，才能转院或住院，不得轻易搬动病人。（4） 转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同护送，备好抢救药品、用物，并做好途中抢救的准备。如不互送，医师、护士将承担相应责任。（5） 送到目的地后，与对方做好交接，要有交接记录（包括病情、管路、皮肤、用药情况等）。否则，就是护送不到位，并做好交接班记录。7、 首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接班记录。8、 对病人的去向或转归进行登记。三级医师查房制度1、 三级医师：住院医师、主治医师、主任（副主任）医师。2、 查房目的：通过三级医师查房，保证医疗工作的连续性，保证质量，也就是层层把关，
5、不允许一个大夫把一个病人从住院到出院负责到底，作为医护人员首先要认识到这一点。3、 各级医师查房时限及职责：住院医师：上下午各一次，无确诊权、无诊疗方案确定权，只能作出初步诊断。负责病人的全面工作，书写病历，下医嘱，分析各项检查结果，提出诊疗意见，检查医嘱情况。住院医师查房：（1） 要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；（2） 检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；（3） 检查当天医嘱执行情况；（4） 给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；（5） 检查病人饮食情况；（6） 主动征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。主治医师：每日查房一
6、次，对所管病人进行系统查房，确定、修改诊断，制定诊疗方案，检查诊疗效果，检查书写病历并修改错误，了解病情变化，征求病人意见。决定一般手术，决定出院，对危重病人治疗效果不好的重点检查，必要时向上级医师提出病历讨论，指导下级医师工作。（诊断权、确定治疗方案权，决定入院诊断，对危重患者及时查房）。主任（副主任）医师职责：每周查房1-2次（1） 要解决疑难病例；（2） 审查新入院、危重病人的诊断、治疗计划；（3） 决定重大手术及特殊检查及治疗；（4） 抽查病历和其他医疗文书书写质量；（5） 听取医师、护士和病人对医疗、护理的意见；（6） 做好教学工作；（7） 查房要求做到：主任医师应通过仔细、认真、全
7、面的问诊及查体，阅读辅助检查资料明确诊断，确定治疗计划。上级医师的分析处理意见应及时记录在病程记录中，并请示上级医师签名。4、 查房形式，内容要求（一）晨间查房：住院医师、主治医师必须坚持每日晨间查房一次。（二）午后查房：病人的主管医师对自己所分管的病人午后要查房一次。检查当天医嘱执行情况和病情变化，重点查看危重、疑难、发热、新入院病人、手术后病人或明日施行手术的病人。（三）夜间查房：值班医师要在病人入睡前查房一次，并及时解决病人的临时治疗。遇到自己解决不了的问题时，应及时请示上级医师或请相关科室值班医师会诊。要求24小时负责制的低年住院医师要坚持对自己分管的病人进行夜间查房。（四）危重病人查
8、房：科内危、急、重病人由主管医师随时查房，及时处置，及时向上级医师汇报病情并随时请上级医师查房。上级医师主动对危重病人进行查房和指导下级医师，决定治疗方案，组织抢救。（五）教育查房：科内每周要组织1-2次教学查房。教学查房由科室主管领导统一按计划进行安排，由主治医师和主任医师任教。（六）三级医师查房：按规定，科主任（主任医师）查房每周1-2次，主治医师查房每日一次，住院医师对所管病人每日至少查房2次。杜绝重术前、轻术后现象，对危重、术后病人主管医师技士查房巡视。凡科主任（主任医师）或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参见。4、目前存在的困惑（1）梯队结构不合理，没有形成三基梯队，常常是
9、主治医自己管病人，等于住院医师，只能执行二级医师查房。（2）查房只注重了形式，普遍缺乏学术性内容，一般都是“同意XXX的意见，继续遵医嘱执行”。上级医师在查房，尤其是首次查房时，着重在病情分析对诊断和简介诊断分析，在基础治疗上提出诊断意见和治疗意见，水平高者应结合该病人给各级医师讲该病当前的新进展新动态，下级医生有义务有责任详细如实的记录在病程中，上级医师对所记录的内容要审查、修改，否则有权要求下级医师重新书写，直至满意为止，然后签字。（上级医师有时忙于门诊、手术或其他事物很少查，有时的知识陈旧、老化不能驾驭下级不敢查）病例讨论制度病例病例讨论目的：病例讨论制度是医疗过程中极为重要的内容，通过
10、讨论既可集思广益，博众家之长，也是防止医疗风险的重要措施。具体程序：主管医师把病人的相关资料准备齐全。如果是邀请外院专家会诊的危重病例讨论及医疗纠纷的病例讨论应通知业务副院长与医务科参加。各科室要专设病例讨论记录簿，登记病例讨论的一般项目及主要意见。讨论的详细内容要记录在病程记录中。（一） 疑难病例讨论1、 疑难的对象：凡确诊困难，三天以上不能确诊者或虽然确诊，但治疗效果不好的，三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上任未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论。2、 讨论会由科主任或主任（副主任）医师主持，主持医师汇报病情，逐级发表意见，尽早明确诊断，共同研讨诊治意见。3、 讨论
11、记录内容：时间、地点、主持人、参加人员。经过医师报告病历，讨论目的，讨论意见（每人发言记录），结论或主持人意见，记录着签名。所有疑难都必须进行讨论，这样才能提高质量，保证安全，也是一次专题学习和讨论。讨论结束立即找家属谈话。（二） 术前病例讨论1、 讨论对象：中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。2、 讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员，明确诊断，手术指针，手术准备情况，手术方案。麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施，术后主要治疗、护理措施，术中用血的选择，围手术期抗菌素
12、选择，记录者签名。要注意手术指征要写绝对适应症或相对适应症，手术方案要详细，如：胃穿孔病人，是选择修补还是切除，都要在术前讨论中有完整的记录，并能对可能出现并发症在讨论中要写具体的采取与应对措施。这样讨论对手术质量提高、手术安全保障、手术风险防范有重要意义。严格按技术职责范围确定术者。3、 讨论参加人员：由科主任或主治医师以上医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士有关人员参加。4、 急诊手术：急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查并手术结论，按技术职责权限范围确定太者。5、 讨论在术前2-3天内完成，必须严肃、认真的进行讨论，职能科室或质控部门在检查手术安全时，看好讨论没有，如果没有，有
13、权停止当天手术。（三） 死亡病例讨论：1、 讨论目的：从学术角度讲来明确诊断是否正确合理来提高技术水平，从工作角度讨论在郑戈诊疗过程中有无疏漏，有无不到位，从中吸取教训，提高诊疗服务水平。2、 讨论对象：凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院，但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。3、 讨论时间：死亡后一周内讨论，特殊情况24小时内讨论。事件病例、待病理报告发出后一周内讨论。因医护人员失误造成病人或涉及刑事案件、医疗纠纷的死亡病例，须立即报医务科或总值班，科主任要及时组织（72小时内）医护人员进行讨论，尸检病理，除按一般死亡讨论外，还应待尸检报告后再正式讨论。4、 讨论内容：患者的
14、诊断是否正确，患者住院以后整个诊疗过程，尤其是患者的抢救过程有无不恰当的、失误的地方，最后诊断、死亡原因、我们应从中吸取什么教训，要总结经验。只有这样不断认真的总结学习，才能提高患者的医疗质量，保证患者的安全，否则，同样的病人或同样的病例任然是一样的后果。5、 临床上大数讨论流于形式，死亡原因都是心跳呼吸停止，多脏器功能衰竭，诊断是明确的，治疗师恰当的，抢救是及时的，护理是精心的，死亡是应该的，经验教训是没有的，起不到真正的作用，我们一定要认真对待。会诊制度会诊对象：疑难病例或有他科情况的。会诊形式：科内会诊，课间会诊，全院会诊、院外会诊、急会诊等。科内会诊：对本科的疑难、危重病例或具有科研教
15、育价值的病例。科间会诊：凡病人病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，可由主治医师提出。全院会诊：疑难病人或病情需要多科共同协作诊疗者或某些特殊病人可进行全院会诊。院外会诊：本院技术水平达不到，病人病情不允许转诊，或病人不愿意转院的情况下科内报-医务科-主管院长批准后到医务科办手续。对院外会诊医师提出的重点检查与操作，必须经科主任决定是否执行。邀请外院专家来院帮助手术者，手术记录中应有外请专家亲笔签名并注明医疗机构。本院医师外出会诊（1） 由外院与我院联系邀请会诊时，由申请医院先到医务科办理相关手续，由医务科负责通知有关科室科主任，科室科主任接到会诊通知后应及时安排外出会诊的主治医师以上
16、的人员会诊，以保证会诊质量。（2） 未通过医院同意，自行外出会诊者，发生任何问题，院方不负责任。卫生部2005年42号令会诊回来后在2个工作日内将会诊意见报送医务科登记。急诊会诊：电话邀请或者标有“急”字的会诊单邀请，被邀请科室医师必须在10分钟内到达申请科室，无任何人接到会诊单位或电话应立即通知有关人员会诊，实行首诊负责制，绝不允许以找不到人而中途不管，并坚决杜绝相互推诿，否则要追究其责任。正常工作时间由主治医师以上医师决定会诊申请，值班时间由值班医师提出申请，被邀请人员必须10分钟内到达，不得拖延时间，以免影响抢救。会诊后应认真填写会诊意见。2、 会诊意见（1） 会诊时要带上相关工具。（2） 会诊时主管医师或值班医生在场陪同，介绍病情，
