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1、四川大学华西口腔医院 口腔颌面外科住院（一）病室：创伤整形外科病房床位：号：住院姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：工作单位：址：永久通讯地电话：入院日期：期：年年月月日日时时分病历记录日病历叙述者：病史主诉：现病史：病史属实可靠程度：可靠 基本可靠病员（监护人或委托人）签字：过去史：平素健康状况：传染病史：预防接种史：过敏史：外伤史：手术史：呼吸系统：哮喘 咳嗽 咯血 呼吸困难 其他 无异常循环系统： 心悸 气促 心前区痛 血压升 高 其他无异常消化系统： 恶心 呕吐 黑便 黄疸 腹泻 其他无异常泌尿生殖系统：尿痛 血尿 尿量异常 阴部溃 烂 其他无异常四川大学华西口腔医院口腔颌面外科
2、住院（二）病室：创伤整形外科病房床位：号：住院血液系统：无异常 乏力 鼻衄 皮下出血 骨痛 其他代谢及内分泌系统：食欲改变 双手震颤 多尿 体重改 变 其他多汗 多饮 性格改变 性功能改变无异常肌肉骨骼系统：无异常 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 其他神经系统：头痛 眩晕 瘫痪 感觉异常 其 他无异常个人史：地区病流行区（如血吸虫病流行区、缺碘区等）居住情况：冶游史：否认 是吸烟： 无 有 未 戒烟 已年约年，平均支/日，戒烟情况：饮酒： 无 有 （偶尔 经常） 约 均 g/日年，平婚姻史：未婚 已婚岁结婚，配偶情况：月经生育史：男 女 儿童尚无 初潮岁 周期天每次天 经量末次月经日期：绝
3、经妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产家庭史：父：姐妹：子女：有体格检查胎母：兄弟家族中有无类似遗传病史：无 一般情况： T： P：次/分 R：次/分BP： / mmHg（ / KPa）发育： 正常 不良 超常体重： kg营养：良好 中等 不良体位：自动 被动步态： 正常 异常 容 慢性病容面容：无病容 急性病表情： 自如 痛苦 忧虑 恐惧 漠 兴奋 清楚 异常配合检查： 合作 不合作神志：皮肤粘膜：色泽： 正常 苍白 紫绀 黄染 常 减低水肿： 无 有弹性：正皮疹： 无 有皮下出血：无 有毛发分布：正常 异常淋巴结：无肿大 有（头颈部淋巴结情况见专科检查）头部头颅：正常 异常眼：眼睑： 正常 异常常巩膜黄染：无 有 颤 运动异常瞳孔：等圆结膜：正常 异眼球：正常 凸出 振等大常对光反射：正常 异耳：耳廓：正常 异常乳突压痛：无 有四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（三）病室：创伤整形外科病房床位：号：住院外耳道：正常 异常有分泌物：无鼻： 正常 异常
