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1、病历质控制度病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、电子病历基本规范、四川省打印病案暂行规定的要求，结合我院实际，制定以下制度。一、 病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控科室质控组长负责，二级质控科室副主任医师负责，三级质控医务科质控医师负责。2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执业医师和护士是相应病历文书的直接责任人。3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并
2、及时指导修正。对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。- 1 -6、科室应建立相应的科室，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。二、 病历质控关注的要点1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认； 2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科。3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查
3、房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次主任医师查房记录。4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。 5、双签名：各种同意书，必须病人本人或其授权委托人签名，病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。 6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。7、七吻合。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果
4、、治疗记录、票据和费用清单“七吻合”。- 2 -8、首页填写应按照卫计委印发的住院病案首页数据填写质量规范和住院病案首页数据质量管理与控制指标要求填写。9、ICD编码。疾病诊断编码统一使用ICD-10编码，手术和操作编码统一使用ICD-9-CM-3。联网报账病历的首页和病历内容中所下诊断应符合ICD-10，手术和操作名称应符合ICD-9-CM-3。 10、 术后应在24小时内及时计费，计费情况应与病情及手术记录相吻合。病人查费前和出院前，经管医生应仔细检查两者是否吻合。医保病历计费应按医保计费规则逐条核对无误。 11、 其它不符合病历书写基本规范的，一律视作错误。 12、 在院运行病历使用后应
5、及时归架；未经医务科批准，未出院病历运行期间不得提供给患方复印、查阅。病历上交环节应登记签字，防止遗漏遗失。病历运行期间如有公安、司法、保险等部门需复印或查阅病历的，应按规定到医务科备案。三、 病历书写格式参照四川省打印病案暂行规定，结合我院实际统一为：纸张规格：A4纸，单位重量不低于80g/张。 页面设置：采用对页边距上： 下：左页边距： 右页边距：字符数与行数：使用默认字符数，正文每页30-31行。- 3 -字体中文字体：宋体。英文字体：Times New Roman。 颜色：黑色。字号：病历内容使用五号字；项目标题使用五号字加重。四、 奖惩措施1、医务科对运行病历检查时，查出的乙级病历每份处罚责任人200元，丙级病历每份处罚责任人300元。检查标准参照四川省住院病历质量评审标准单项否决项、四川省住院病历质量评审标准单项否决项。此处所指责任人包括科主任、护士长、有资质的管床医护人员等相关人员，处罚人数不限于一人。2、医务科质控医师在第三级质控中查出问题而需返修的病历，按本年度返修病历占归档病历总数的百分比，年底参照此百分比扣罚科室年终奖。3、在病历评比中，对病历质量、数量符合优胜条件者给予相关科室和个人相应奖励。- 4 -
