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1、范文典范指导学习医院病案word版本整理分享范文典范指导学习管理word版本整理分享范文典范指导学习目录一、管理组织二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保留束度四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理赏罚制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、有关法律法例和规定1、医疗机构病历管理规定2、病历书写基本规范3、出院病历内容排序九、有关表格1、移交病历登记表2、病案借阅登记表（附：示踪卡）3、病案复印登记表word版本整理分享范文典范指导学习医院病案管理领导小组为了增强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成医院病案管理领导小组。（一）成员以下：主任：副主任：委员：（二）职责1）
2、对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。2）按期抽取病案室对各病案管理状况的报告。3）监察病案管理制度及医院解决的实行状况。4）审查申请新病案内容、项目、格式的报告。5）组织与病历书写有关的教育培训。6）按期向医院领导报告病案管理的工作。三)会议制度时间：每季度召开一次病案管理睬议参加人员：全体领导小构成员及有关人员参加主持：组长word版本整理分享范文典范指导学习招集：组长内容：研究议论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决方法或改良操作的举措。附：1、各科室（部门）病案管理有关责任2、病历保留束度3、病历查阅及复制制度2word版本整理分享范文典范指导学习各科室（部门）病案管理有关
3、责任病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，一定全院各部门各科室共同努力，执行职责，齐抓共管。病案管理应推行管理责任制，；由科室、病案室（护士长）兼管详细实行。（1）挂号、住院、收费处和病案室责任正确使用病案号。认真填写和认真检查病案首页及病案各项内容能否正确。严格住院病人病案的传达。按病案整理要求采集和整理资料。按病案归档存贮、供给借阅制度和管理方法进行系统的管理。对采集整理好的病案进行疾病编码、分类。展开随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任1）住院医师的责任：认真咨询病史，注意采集与诊断有关的各样记录。认真书写（记录）病案。爱惜保留好病案。2）护士的责任：按操作惯例填写护理记录
4、。保留好科室内病案和其余影像等资料。负责转交出院病案。3）科主任（主治医师以上）责任：按一致标准，检查病案质量和病案管理工作。敦促指导下级医师写好病案。组织出院（或死亡）病案的议论，讲评病案质量并审签病案。推行病案word版本整理分享范文典范指导学习质量目标管理。与病案室联系配合工作，提出改良病案质量的建议。3）医技科室责任认真填写检查报告，坚持核对，实时回报，尽量缩短病人预定时间，防备延迟病情。4）病案管理小组责任培育全院医务人员的病案质量和管理意识，敦促并检查指导全院各科室的病案质量和病案管理质量。拟订病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。解决全院有关病案管理工作中的问题，组织病案
5、展览、病案工作年会等。（5）医院领导责任重视病案室的建设，特别是技术力量、设备装备、人员编设等。增强对病案和病案管理工作的领导，充散发挥病案管理小组和病案管理人员的作用。教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推进医疗、保健、等工作。word版本整理分享范文典范指导学习病历保留束度1、门、急诊病历由患者自行保留。住院病历自患者最后一次出院时间计算，保留年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案管理小组赞同决定。2、住院病历在住院时期由病区护理部保留；除医务人员外,没关人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。3、病人各样检查、化验结论应在出报告
6、后24小时内纳入病历。4、住院病历应在病人出院当日整理完成，科级质控应在三天内达成，每个月5日将上月病历由主任、护士长审查并送到病案管理（人员）部门，二者须有移交记录。5、院级质控应在一周内达成，并整理归档。6、住院病历因医疗活动等走开病区时，应由本院工作人员携带和保留。7、任何机构、个人要求复印、复制、查阅病历一定由医务科赞同，管理人员按规定达成复印等。8、本院工作人员查阅病案，不得将病案带出病案室。9、寄存病案库房保持适合的温度、湿度，要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全举措。word版本整理分享范文典范指导学习病历查阅及复制制度1、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科（医生兼职）受
7、理。2、申请人应切合医疗机构病历管理规定中第十二、十三条的规定。3、病历的复印、复制应在医务人员按规准时限达成病历后进行。4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送到指定地点，申请人在场的状况下达成。5、复印、复制内容：住院记录、体温单、医嘱单、各种报告单、各种赞同书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除此以外其余项目不予复制。6、申请人进行有关登记确认后，复制件加盖医院公章交申请人。7、发生医疗事故争议时，在规定达成病历的时限后两方在word版本整理分享范文典范指导学习场共同封存病历。8、病案管理部门应建立病历交接记录本、病历复制记录本。9、复印复制病历按规定收取工本费。病案管理赏罚制
8、度一、差错：玩忽职责泄漏病案资料内容。无借条或赞同手续，私自出借病案。办理病案资料内容张冠李戴。病案责任性丢掉，粘污，挖补，涂抹，水浸，雨淋等。二、弊端：写错或计算机录错病案号。挂号显然挂错科别。病案资料项目未按规定填写或录入计算机。汉语拼音拼错、写错。建重号病案。归档病案排错、插措。报告单归档（粘贴）错。报告单办理未按规定。病案整理不合格。“借阅病案”未准时催还或注销。不按制度管理规定盖印、建病案、借病案。发现或赞同别人自找病案，从库房任意取走病案word版本整理分享范文典范指导学习等。（15）医疗文书书写未按规准时间达成。（16）出院病历未按规准时间移交病案管理部门。（17）借出病历未准时
9、送还。三、出现上述差错之一者，依据情节轻重，一例罚款100-500元；出现上述弊端之一者，依据情节轻重，予以警示仍未整顿，则一例罚款10-50元，责任落实到详细个人。四、病案质量评估成绩优异者，参照年末评估奖赏方案。病案质控标准1、住院病历评分标准（附表）2、护理质量评分标准（附表）3、门诊病历评分标准（附表）word版本整理分享范文典范指导学习word版本整理分享范文典范指导学习病案工作流程图word版本整理分享范文典范指导学习病人出院，按要求达成病历书写出院三天内，达成科级病历质控移交病历至医务科，病案信息录入电脑归档、储藏借阅病历复印病历移交病历登记手续复印人切合条件，出示有关证件借阅限
10、期：一般病历为2周，借出由本院医务人员陪伴进行复印（禁储藏复印内容做好登记，核实无误后加盖公章，收取工本费（A4纸0.5word版本整理分享范文典范指导学习医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为增强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，保护医患两方的合法权益，拟订本规定。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门(急)诊病历和住院病历。病历归档此后形成病案。第三条本规定合用于各级各种医疗机构对病历的管理。第四条依据病历记录形式不一样，可划分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历拥有同样效劳。第五条医疗机构应该成立健全病历管理制
11、度，设置病案管理部门或许装备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应该成立病历质量按期检查、评估与反应制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。第六条医疗机构及其医务人员应该严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教课、研究目的泄漏患者的病历资料。第二章病历的成立第七条医疗机构应该成立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者成立独一的表记号码。已成立电子病历的医疗机构，应该将病历表记号码与患者身份证明编号有关系，使用表记号码和身份证明编号均能对病历进行检索。word版本整理分享范文典范指导学习门(急)诊病历和住院病历应该标明页码或许电子页码。第八条医务人员应该依据病历书写基本规范、中医病
12、历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历。第九条住院病历应该依据以下次序排序：体温单、医嘱单、住院记录、病程记录、术前议论记录、手术赞同书、麻醉赞同书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术盘点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情赞同书、特别检查（特别治疗）赞同书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、协助检查报告单、医学影像检查资料。病案应该依据以下次序装订保留：住院病案首页、住院记录、病程记录、术前议论记录、手术赞同书、麻醉赞同书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、
13、手术盘点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例议论记录、输血治疗知情赞同书、特别检查（特别治疗）赞同书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、协助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。第三章病历的保留第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保留。医疗机建立word版本整理分享范文典范指导学习有门（急）诊病历档案室或许已成立门（急）诊电子病历的，经患者或许其法定代理人赞同，其门（急）诊病历能够由医疗机构负责保留。住院病历由医疗机构负责保留。第十一条门(急)诊病历由患者保留的，医疗机构应该将检查查验结果实时交由患者保留。第十二条门(急)诊病历由医疗机构保留的，医疗机构应该在收到检查查验结果后24小时内，将检查查验结果纳入或许录入门(急)诊病历，并在每次诊断活
