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1、 消毒、灭菌、隔离管理制度（1）制定单位感染管理科获经批准批准日期1. 目的：规范消毒灭菌与隔离原则，强调双向防护，减少外源性医院感染，降低医院感染发病率，提升医院的医疗服务品质。2. 范围：全院各科室工作人员。3. 权责： 3.1 医院感染管理科负责制度的修订、完善及督查，医务部、护理部、后勤中心等部门参与协作管理。3.2 各部门负责人负责监督制度落实。3.3 工作人员必须认真阅读，全面掌握相关文件及规程。4. 定义：无。5. 作业内容：5.1 消毒与灭菌方法5.1.1 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行
2、灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁，再消毒或灭菌，所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。5.1.2 根据物品性能选用物理或化学方法消毒灭菌。耐热或耐湿物品灭菌首选物理灭菌法：手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐 热、不耐湿的物品如各种导管、精密仪器、人工植入物宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。5.1.3 化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化
3、学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时应注意有效浓度，并定期监测，记录。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。5.2 消毒隔离管理细则5.2.1 医务人员上班时应着装整洁，一律穿工作服，工作场所不得进食和堆放食物。5.2.2 手卫生执行卫生部2009年下发的医务人员手卫生规范 (WS/T 313-2009)。5.2.3 在实施标准预防的基础上，根据不同情况对感染患者采取相应隔离措施。接触特殊感染和隔离患者前必须戴手套、穿隔离衣并及时更换，严禁将污染手套、隔离衣接触其他物品；离开隔离区域应使用手消毒剂。5.2.4 无菌操作前注意周围环境
4、应清洁无尘，洗手、戴口罩帽子、严格遵守无菌操作规程。 消毒、灭菌、隔离管理制度（2）制定单位感染管理科获经批准批准日期5.2.5 抽血、注射做到一人一针一带一洗手，或戴手套（不同患者之间要更换手套）。5.2.6 被体液、血液污染的一切物品必须放入黄色医疗垃圾袋，废弃的锐利器械应放人利器盒中。5.2.7 凡操作者在接触患者血液、排泄物、分泌物及配制化疗药物时必须戴一次性乳胶手套。5.2.8 各种污染治疗器械用加酶剂充分浸泡清洗后再消毒灭菌。5.2.9 发现有烈性传染病应立即隔离就诊并报卡，参照传染病患者管理制度实施管理。5.2.10 检验科、病理科等检验标本、废弃的人体组织、器官等应放入黄色医疗
5、垃圾袋，统一按医疗废物管理制度收集、转运、焚烧处理，并做好交接登记。5.2.11 患者的排泄物、分泌物要经过污水系统处理净化后排放。5.2.12 无菌镊子、持物钳及容器必须高压灭菌，干燥使用应每4小时更换一次;5.2.13 患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应当每日消毒更换灭菌水。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应当定期更换消毒。5.2.14 抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。碘酒、酒精应密闭保存。
6、5.2.15 一次性灭菌物品（棉签、棉球、纱布等）一经打开，保存时间不超过24小时。5.2.16 无菌物品必须放在专用柜内，有专职人员每日检查，由供应室消毒灭菌的无菌物品均要写明灭菌日期、灭菌有效期、标记清楚，填写完整。无菌物品存放区环境达到温度低于24，相对湿度低于70%的要求时，使用纺织品材料包装的无菌物品有效期宜为14天。未达到环境标准时，有效期宜为7天。一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为6个月。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月。5.2.17 无菌、消毒物品和非无
7、菌物品必须分别放置。物品的堆放：离墙5cm-lOcm，离顶50cm，离地20cm-25cm。无菌物品包布必须双层，每次使用后清洗。治疗车物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区。5.2.18 各种内窥镜使用后，先用加酶剂浸泡清洗后，使用2%戊二醛溶液消毒（胃镜、肠镜等不少于lOmin，支气管镜不少于20min，灭菌需10小时）或使用卫生部监测合格的消毒剂，按使用说明浸泡消毒，戊二醛连续使用14天。每天监测戊二醛浓度，如出现有效浓度下降，应及时更换，经戊二醛消毒液处理后器械必须充分冲净残留液方能使用。凡需浸泡消毒的器械必须用高效消毒液如2%戊二醛，并注明浓度、药名、有效期及更换者信息。 消毒、灭菌、
8、隔离管理制度（3）制定单位感染管理科获经批准 批准日期5.2.19 血压计袖带每月用250mg/L含氯消毒剂浸泡30min消毒，被血液、体液污染则用2000mg/L的含氯消毒液浸泡消毒30min后清洗烘干；听诊器、手电筒等物品用75%酒精擦抹消毒。（如遇特殊情况需随时处理）。5.2.20 传染病患者离开诊室，应视传染情况按医院隔离技术规范处理。5.2.21 保证医院通风设备畅通，空调滤网定期清洗消毒及更换。5.2.22 患者床单元的清洗与消毒：直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一与消毒。间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与
9、消毒。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒。5.2.23 地面及物体表面的的清洁与消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的物体表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。5.2.24 感染高风险的部门地面和物体表面的清洁与消毒：感染高风险的部门如手术室、产房、介入室、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊科等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒，消毒采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。5.2.25 擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾。各种擦拭布巾及保洁手套应分区域使用，用后统一清洗消毒，干燥备用。治疗室、病房、卫生间、走廊扶梯应有专用清洁工具，应标记明确，分开消毒清洗悬挂。6. 注意事项：无。7. 相关文件：7.1 医疗机构消毒技术规范WS/T 367-2012；7.2 医院工作制度与人员岗位职责卫生部医疗服务监管司2010年。8. 使用表单：无。9. 使用单位：全院各科室。
