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1、第六章 肩部疾病第一节 肩部撞击症【概述】 冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌构成肩袖，其联合腱附着于肱骨大结节，在三角肌外展肩关节的运动中协同下压固定肱骨头。肩峰底面、锁骨外端、肩锁韧带和喙肩韧带构成骨纤维弓。在肩关节外展时，肩峰下滑囊和肩袖在此骨纤维弓与肱骨头之间发生撞击和挤压，引起肩痛、力弱、外展功能受限的一组症状，称为肩部撞击症。由于日常活动时，肩关节常处于外展前屈内旋位，肩袖前部更易在肩峰前下方受到挤夹，而此部在解剖上恰为一缺血管区，易于损伤而不易修复构成了本病的病理基础。反复的摩擦、撞击和挤压使肩峰下滑囊在早期表现为渗出，逐渐出现囊壁增厚、囊腔缩小、粘连和纤维化，肩袖可出现狭窄。所以
2、本病在早期表现为疼痛，晚期可出现功能障碍，在 X线片上亦有所表现。【诊断】Neer分期：期：出血和水肿：多见于25岁以下，常见于投掷及游泳运动员。主要临床症状是运动后肩部疼痛。主要体征是冈上肌附着点和肩峰前缘压 痛，肱骨外展60120时出现痛弧、撞击征（中立位前屈疼痛）阳性， 附加撞击征（1%利多卡因10ml肩峰下间隙注射后症状减轻）阳性。X线片无异常表现。期：纤维化和肌腱炎：多见于2540岁，主要症状是疼痛加重，影响工作和睡眠。主要体征是肩部摩擦感，肩外展到100时有卡住的感觉，主动和被动运动均有不同程度的受限。此阶段后期X线片可见肱骨大结节囊性变。期：肩袖损伤、肱二头肌破裂和骨的变化：多见
3、于40岁以上病例。肩袖损伤常先于肱二头肌腱损伤。主要症状是夜间疼痛甚为明显，同时伴力弱。主要体征是主动运动较被动运动范围更小，冈上肌和冈下肌萎缩，肩部外展外旋力弱，肩锁关节和结节间沟压痛，撞击试验可减轻疼痛，但力弱和运动障碍无改善。此期X线片可见肩峰前1/3下缘硬化，骨刺形成，肩锁关节和肩峰下间隙狭窄。肩关节造影提示肩袖破裂。 【治疗】I期：保守治疗。包括避免做有可能发生撞击的动作；局部理疗和湿热 敷；非留体类抗炎药可减轻疼痛，一般不主张肩峰下间隙封闭注射。期：保守治疗同I期，此外应配合运动疗法，主要是体侧的短弧运动及对抗阻力的拉力运动以改善活动范围和增加肌力。经6个月以上保守治疗无效者，可于
4、关节镜下行前肩峰减压术或手术切除肩峰下滑囊。期：肩袖修补，自起点切断肱二头肌长头腱转移固定于其短头腱或喙突上，再行前肩峰成形术。第二节 肩关节周围炎【概述】 肩关节周围炎（简称肩周炎）也称粘连性肩周炎、冻结肩。它是肩周肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织的慢性炎症和退行性病变，逐渐形成关节内外粘连，出现疼痛和关节活动受限。好发于50岁左右的女性，有自愈倾向。【诊断】1.可有肩部外伤史。2.主要症状是逐渐加剧的肩部疼痛，伴有肩部功能活动障碍和僵硬，不同程度地影响日常生活和工作。3.患者肩部肌肉萎缩，以三角肌萎缩最明显；压痛，压痛点在肩峰下滑囊，肱二头肌长头、喙突及结节间沟等处；外展、内外旋活动受限，
5、部分患者可因上肢血液循环障碍出现手部肿胀、发凉。4.X线检查可有骨质疏松征象，有时肩峰下有钙化影。肩关节造影见关 节囊挛缩，下部皱褶消失等改变。 【治疗】 本病以保守治疗为主。1.非手术治疗 急性期上肢悬吊以减少疼痛，局部理疗、针灸、按摩、局部封闭治疗，注意局部封闭药物应注射在关节周围的软组织内；服用非甾体消炎镇痛药物；坚持功能锻炼，以主动运动为主，包括肩外展、上举、外旋等联合运动；还可于臂丛麻醉下行肩关节手法松解术，术后加强功能锻炼。2.手术治疗 用于长期保守治疗无效者，适应证应严格掌握，注意除外其他颈肩部疾患。术式可根据患者实际情况选择肱二头肌腱移位术和喙肱韧带切断术。第三节 肩袖损伤【概
6、述】 肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌4个短肌所组成。肩袖主司肩关节的外展及旋转功能，也称为“旋转袖”，对肩关节稳定性具有重要作用。由于肩袖止点位于大结节及肱骨外科颈的外侧，易受该处骨折、脱位或其他损伤的累及。【诊断】1.临床表现 常有明确外伤史，患者突感肩关节外展受限，且伴有肩外上方的疼痛感，其程度与肩部活动相关。夜间症状加重是常见的临床表现之一。2.局部压痛、外展及上举功能受限。肩峰下凹征阳性，臂坠落试验阳性、撞击试验及疼痛弧征可为阳性。病史超过3周以上可有肩周肌肉不同程度的萎缩。病史超过3个月可发生关节继发性挛缩。3.辅助检查 肩关节造影可显示造影剂通过肩关节腔经断裂的肩袖进入肩
7、峰滑囊。X线可显示肌腱有无阴影及肱骨头与肩峰的距离变窄。CT断层扫描与关节造影合并使用，对肩胛下肌及冈下肌的破裂以及发现其他病理变化有一定意义。MRI对肩袖损伤的诊断具有重要作用，可早期发现肩袖的不完整性。另外，超声诊断方法也属于非侵入性诊断方法，对肌腱部分断裂的诊断优于关节造影。对于疑诊为肩袖损伤、盂唇病变、肱二头肌长头腱止点撕裂以及盂肱关节不稳定的病例，肩关节镜检是一种理想的微创性检查方法。【治疗】1.不完全断裂者，可采用外展架制动34周后功能锻炼，疼痛者可行封闭治疗、理疗和体疗。2.肩袖损伤手术治疗的适应证是肩袖大范围撕裂，非手术治疗无效，以及合并存在肩峰下撞击因素的病例。常用的修复的方
8、法是Mclaughlin法。存在肩峰下撞击征的患者，是肩峰成形术的适应证。术后外展架固定45周，而后辅以功能锻炼疗法。第四节 弹响肩【概述】 是指肩关节在某些运动中出现听得见的咔嗒声或弹响，它不是独立的疾病而只是一个症状。【诊断】 1.在肩关节运动过程中出现暂时性的半脱位，继续运动时又自行复位而出现弹响，终成习惯。2.关节内或周围出现异常组织条索，如肌肉、肌腱的异位、异常肌肉等，在骨突上滑过时出现弹响。患者主要表现为弹响，并且能反复重现，长时间可出现疼痛，但多不严重。【治疗】 应首先寻找弹响的原因，如时间短症状不重者可行休息、理疗、可的松注射等保守治疗。对原因明确又符合手术适应证者，可行手术治疗。第五节 弹响肩胛【概述】 是指肩胛骨在运动时出现的能听到的弹响声，它可由下列原因引起：1.骨质结构的变化 肩胛骨上角的异常弯曲、肩胛骨深面的外生骨疣及肋骨的肿瘤、弯曲、成角、骨折等改变。2.肌肉的病变或滑囊炎 肩胛骨运动中，肩胛关节肌肉病变可导致弹响出现。位于肩胛骨深面有三个滑囊，一为前锯肌的深面，另一在前锯肌与胸侧壁上部之间的结締组织内，另外，在肩胛骨下角处可出现附加滑囊。 【诊断】 根据病史、临床表现、查体及X线检查可确诊。 【治疗】 保守治疗为主，如明确有骨性的改变，则可行手术切除。
