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1、颈椎病牵引治疗的护理进展天津中医药大学第一附属医院 肖璟摘要：颈椎病已成为现代常见病和多发病，对它的治疗方法有很多，其中颈椎牵引是颈椎病保守疗法中最主要且疗效确切的一种方法。本文通过对近年颈椎牵引的不同角度、重量和护理的论述，来达到指导临床治疗与全程系统护理相配合、实践的目的，使护理措施得到进一步的完善。关键词：颈椎病 牵引 综述颈椎病是因颈椎间盘退行性改变、劳损或感受外邪，导致颈部软组织和椎体动、静力平衡失调，产生椎间盘突出（或膨出）、韧带钙化、骨质增生，从而刺激或压迫颈部肌肉、神经根、脊髓、血管而出现一系列症状和体征的综合征。随着现代化生活节奏的加快，它在我国发病率已高达15.9 %。在整
2、个脊柱病的临床与实验研究方面，颈椎病将取代腰腿痛而上升为骨伤科临床的重大疾病1。可见，该病已成为与现代社会相伴随的一种现代常见病和多发病。究其危害，它不仅影响颈部神经根、血管、脊髓的形态与功能，而且常常波及到脑血管、心血管、胃肠道等组织器官。1 牵引机理目前对颈椎病提倡综合治疗，牵引疗法是其中应用广泛的有效手段之一。牵引可调整和恢复椎体内外平衡，增进颈椎的稳定性；增大椎间隙和椎间孔，使神经根受到的刺激和压迫得以缓解，神经根与周围组织粘连得以松解；缓解椎间盘组织向周围缘的压力；解除或减轻颈部肌肉痉挛，减少对椎间盘的压力；伸张扭曲的椎动脉；牵开被嵌顿的小关节滑膜；并可使扭曲于横突孔间的椎动脉得以伸
3、引，改善脑部供血，减轻头颈肩部阳性体征，从而达到治愈或改善颈椎病的目的2。2 牵引应用范围颈椎病的治疗方法很多，颈椎牵引是颈椎病保守疗法中最主要而且疗效确切的一种方法。它是一种通过外力牵拉脊柱颈段和相关结构的操作技术。牵引力量可以是持续的或是间歇的；持续颈椎牵引是小剂量长时间使脊柱处于一种被拉长状态的方法，能恢复颈椎结构的支持和稳定，放松颈部肌肉；间歇颈椎牵引通过牵拉放松的循环使牵引力量发生节律性变化。对于颈部肌肉痉挛，颈椎退行性疾病，颈椎间盘突出，颈椎退行性骨关节炎，颈椎椎间关节囊炎，颈椎前、后纵韧带病变都适用于颈椎牵引3。对于年迈体弱、全身状态不佳者，颈椎骨质有破坏者，颈椎骨折脱位者，拟施
4、行手术者，枕-颈或寰-枢椎不稳者，全身急性炎症或伴有咽喉部各种炎症者以及牵引后有可能加重症状者，如落枕、颈部扭伤、心血管疾患及精神不正常者应慎用或禁用。3 牵引角度张正丰4等认为椎间孔狭窄时一个动力性疾病颈椎的屈曲或伸展程度愈大期椎间孔面积变化也愈大，并且椎间孔面积与屈伸角度并不呈单纯正比越靠近极度屈伸的位置期椎间孔面积变化相对减少。李雪迎5等应用三维有限元分析方法，模拟颈椎的细微结构，通过对不同角度、不同力量的牵引过程中颈椎的受力与变形情况进行探讨，认为前屈位的牵引效果最为有效。但神经根型颈椎病的临床病理变化极为多样，生物力学模型总是与真实情况有一定的差别。关丽荣6等认为根据颈椎x线片不同表
5、现分为三组：A组，x线正位片椎体钩椎关节增生，椎间隙变窄，侧位片顺列变直；B组，x线正位片间隙轻度变窄，侧位片椎体后缘增生明显，椎间孔变小；C组，侧位x线显示椎体前缘明显骨质增生，根据上述分组确定三种牵引角度。A组需0位平衡牵引，将椎体周缘动力结构同步同力牵引：B组前屈3O，主要松弛椎体后侧方动力结构；C组后仰3O。主要牵引椎体前侧的动力结构系统，解除动力结构痉挛，改变其血运，恢复其弹性和韧带，进而张大相应的椎间隙，扩大椎间孔，还纳髓核，解除小关节紊乱及滑脱嵌顿等，以减轻和去除神经根受到的卡压(无论软组织性或骨性的)，改善或消除临床症状，恢复颈部的生理功能。当颈部前屈或后仰3O时，约有20牵引
6、力增加于病变严重侧(椎体后侧或前侧的动力结构和骨性结构)。林景琳7等主张用枕颌布带法，患者多取坐位，牵引角度按病变部位而定，上颈椎用前屈010，C56用15；C6T1用前屈2530，治疗时间l530 分钟，牵引重量由体质量的ll0开始，宜从轻到重，每治疗3次增加1.5kg。年老体弱、颈椎不稳、脊髓型的患者要慎用。治疗过程中要经常了解患者的感觉，如出现头晕、心慌、胸闷或原有症状加重，应立即停止治疗。林定坤8确定牵引角度的方法较特殊先取患者仰卧位，操作者立于患者头侧左手拇指食指及手掌固定患者枕后，右手小鱼际提拉患者下巴通过两只手的配合调节前屈及侧屈角度，边牵引边询问患者在不同角度时的疼痛情况，症状
7、减轻或消失时的角度即为操作角度，然后维持原有体位角度拔伸牵引，牵引力度已患者舒适为度，持续10秒，然后放松10秒，利用手法牵引时间为10分钟。然后采取床旁牵引的方式，按照医生手法牵引的角度及牵引力量进行床旁持续牵引；或指导患者家属手法牵引方法要领，右家属进行手法牵引，每天1-2次，连续7天未1疗程，共治疗1-2个疗程，同时要求患者按此确定的牵引角度下枕后粗隆和床面的距离为枕高，鼓励患者取此位置高枕睡眠，如侧卧时枕高影等于肩宽即头位于左右中立位并稍前倾。陈秀华9的观点与之比较类似认为牵引的角度采用颈前屈1020角，按病变在颈椎上段以小角度牵引，病变在下段以较大角度牵引的原则，结合病情适当调整牵引
8、角度。以病人着力感强，无明显不适感为宜。钱雪华10认为颈牵时最大应力位置与牵引角度有关，牵引角度大时，最大应力位置在颈椎下段，牵引角度小时最大应力位置应逐渐上移。因此对颈椎上下段同时有多个椎间盘突出时，颈椎牵引难以同时满足多个部位的治疗要求，因为牵引时颈椎曲度突然改变，造成了另一处突出的椎间盘组织或增生的骨赘，因无颈椎加载(应力)所产生生物力学效应，反而刺激或压迫了邻近的脊神经，椎动脉及其附近的交感神经节，导致疼痛，肢麻、头晕、心悸、恶心等不良反应，这也是能造成多节段颈椎间盘突出患者在治疗中出现不适的主要原因，临床上这些患者往往会中断治疗。针对上述情况，采用多角度分次牵引根据CT、MRI检测显
9、示颈椎间盘突出病变部位牵引15分钟，然后再做角度调整牵引另外一个病变部位，采用多角度颈牵方法，不同部位，牵引角度不同，C14取0，C56取15，C 6-7取20，C7-T1取25，可避免牵引中产生的不良反应，更主要可提高上述患者的治疗效果。丁凤亚11采取牵引方式为患者取靠坐位，使颈部自躯干纵轴向前倾约1030，充分放松颈部、肩部及整个躯体肌肉，根据病情、年龄、性别、体质选择间歇或持续牵引方式及牵引重量、角度。一般6l2 kg，个别可达14 kg，逐日增加重量，以患者感觉舒适为度，牵引角度525。周小敏12采用自制的可调式角度颈椎牵引架，使用枕颌带进行卧床牵引，先屈曲位25，予5.0kg进行牵引
10、，时间约为20min或出现不适感，再以中立位作为过渡牵引约2min，最后改后伸位15,予3.0kg牵引，治疗时间约30min。认为该种而动态成角牵引效果更优于传统静态垂直牵引。4 牵引重量李如茂13等主张对各型颈椎病具行大重量间断牵引，以150200 牛顿牵引力开始颈椎中立位垂直枕颌牵引，12次/天，35分钟/天；每次间断牵引3次，并逐渐增加牵引量及适当延长牵引时间；部分患者在牵引中给予下压肩部以瞬时加大牵引量；牵引中可给予手法治疗。本组患者最大牵引量1200牛顿，最小牵引量200牛顿，平均400牛顿。配合手法治疗，颈部功能锻炼，并主张低枕睡眠（仰：810 cm，侧：与一侧肩同高）。在其治疗组
11、中治疗前后握力、视力、颈肌力提高明显临床优良率69，认为大重量间断颈椎牵引疗效确切，较安全，对软组织具有良性作用。饶振芳14等认为颈椎牵引重量从小逐渐增加，一般从5kg起，不超过10kg，以患者能感觉舒适且能耐受为准。温利平15主张采用枕颈吊带坐位牵引，保持角度：神经根型前顷1525，椎动脉型头目平视位。重量：一般从57 kg开始，根据年龄、性别、症状、本人承重能力酌情调整。渐增重712 kg，椎动脉型较神经根型重量要轻，时间为每次30 min。邢二枣16主张给予牵引拉力810kg,对牵引重量的要求介于上述二者之间。5 牵引护理5.1 情志护理 该类患者长期病痛缠身、久治不愈、反复发作者，易出
12、现急躁情绪和心因性麻痛症状。秉承中医“喜胜忧”的思想，采用中医“以情胜情”的方法，通过“喜”而抑制患者的抑郁，鼓励患者多与他人交流，引导患者听风趣、幽默的故事及舒缓、优美的乐曲，通过移情的方式转移患者注意力，令其保持快乐的心境，以克服抑郁、忧伤、悲观等情绪，达到舒缓情志，调动患者战胜疾病的积极因素17。5.2 床旁护理：采用仰卧牵引，用枕垫保持适当体位，牵引重量一般为23 kg。牵引初期不能耐受颈部制动和下颌、面部、耳部等不适，一度拒绝牵引。为让患者能接受牵引治疗，护士向患者反复说明了牵引的作用和重要性，并改进了牵引装置，在皮肤受压部垫软棉垫，枕后垫水枕，提高了牵引时的舒适程度，患者逐渐接受了
13、枕颌带牵引治疗。在牵引过程中，为保持牵引的有效性，随时检查有无牵引对抗、移位或脱落。此外应保持牵引的正确性。同时要密切观察患者的反应，如有头晕、恶心等不适，应立即停止牵引，给予卧床休息18。5.3 康复指导：(1)避免固定姿势，如长期看电视。打毛衣、打牌等。(2)注意颈部保暖，天气变化时穿高领毛衣或围围巾，避免颈部受凉而加重病情。(3)枕头高低适度且透气性好，不可过硬。早晨起床后双手搓热，按摩颈部及大椎穴处直至颈部发热为止。(4)颈部瑜伽操，双臂打开向上，抬头仰视指尖1min，然后放下双臂，头随着呼吸慢慢后仰、前屈、左右侧弯，向左后、右后，每次都到极限，每天重复上述动作5次。(5)体育锻炼，如
14、放风筝、打羽毛球等，使颈部肌肉、韧带得到适当的运动和放松，从而缓解颈部肌肉、韧带的僵硬，恢复颈椎的灵活性，使失稳的颈椎得到有效的矫正，患臂上举轻拉风筝线或打羽毛球，肩关节得到了充分的运动，血液循环加快，从而缓解了肩关节肌肉、韧带的痉挛，使其弹性得到恢复，活动达到协调。(6)饮食方面注意多食含钙高的食物，如豆腐、豆面、喝骨头汤，平时吃炒大豆等19。在临床中根据患者的不同的心理反应、不同的体质和病情的轻重程度及时的做好心理护理，调整颈椎牵引的重量和牵引的角度；根据患者对热的耐受程度增减热敷毛巾，通过系统的全程护理患者感觉舒适，对治疗护理有较好的依从性，从而积极地配合治疗护理，没有发生护理并发症20
15、。参考文献1施杞.要重视对颈椎病的研究J.中国中医骨伤科杂志,1999,1:1-3.2杨文国.综合治疗颈椎病504例的临床体会J.医学导刊,2007,10:19-20.3叶惠芳.颈椎病牵引技术的临床应用J.实用医技杂志,2008,10,30(15):4218-4219.4张正丰.下颈椎屈伸运动对椎间孔面积影响的试验研究J.中国脊柱脊髓杂志,1998,8:204-207.5李雪迎.颈椎牵引过程的三维有限元分析J.中华理疗杂志,1999,6,6(22):52-54.6关丽荣.神经根型颈椎病牵引治疗的最佳角度J.中华物理医学与康复杂志,2005,6,6(27):345.7林景琳.旋转复位与牵引治疗神经根型颈椎病的随机对照疗效分析J.中国临床康复,2004,6,17(8):3234-3235.8林定坤.仰卧前屈拔伸牵引法治疗中老年神经根型颈椎病J.中国中医骨伤科杂志,2008,11,11(16):6-7.9陈秀华.平衡针疗法治疗神经根型颈椎病临床观察J.浙江中医药大学学报,2009,8,4(33):556-557.10钱雪华.微波、多角度分次牵引法在治疗神经根型颈椎病中的应用J.中国临床康复,2004,1,2(8):347.11丁凤亚.牵引疗法治疗颈椎病疗效观察J.泰山医学院学报,2008,7,7(29):506-507.12周小
