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1、第一章 总论1.慢性病:是慢性非传染性疾病(NCD)的简称，是指长期的，不能自愈的，并且几乎不能被治愈的一类疾病。在我国，最常见的慢性病有心脑血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等，它们有着发病率高、知晓率低和控制率低的共同特点。2.慢性病特点：慢性病并不是传统意义上的一种疾病，它是一类有着共同特点的疾病的统称慢性病都没有确切的传染性的生物病因的证据慢性病起病隐匿，诊断时间往往较晚，错过最佳的治疗和控制时间慢性病病程长，病情迁延，即“只能控制，不能断根”。慢性病患病率高、知晓率、控制率低慢性病各种并发症致残率高、死亡率高个体化管理3.慢性病发病形势：我国的慢性病呈现出“井喷”样
2、增长。4.慢性病危险因素：不合理膳食、身体活动不足与肥胖、吸烟。5.中国居民平衡膳食宝塔：第一层：谷类（米饭、面条、饼干等）200500g； 第二层：蔬菜类400500g，水果类100200g； 第三层：畜禽肉类50100g，鱼虾类50g，蛋类2550g； 奶类及奶制品（牛奶、酸奶等）100g，豆类及豆制品50g； 第五层：油脂类25g5.慢性病三个阶段: 第一个阶段为单纯的不健康的生活方式阶段 第二个阶段生物学指标异常的阶段 第三个阶段即是慢性病晚期6.WHO提出人类健康四大基石合理膳食、适量运动、戒烟戒酒、心理平衡即是慢性病一级7.预防的基本原则三级预防: 一级预防:针对集体的措施:增强机
3、体抵抗力，戒除不良嗜好，规律的体育锻炼，进行系统的预防接种，定期检查，普及健康知识，提倡合力膳食，做好婚前检查 针对环境的措施:对生物因素、物理因素、化学因素的预防工作，食品、药品的安全工作，对遗传致病因素的预防工作，加强优生优育和围产期的保健工作，包括防止近亲或不恰当的婚配 对社会致病因素的措施:对心理致病因素作好预防工作。不良的心理因素可以引起许多疾病，包括高血压、冠心病、癌症、哮喘、溃疡病等疾病都与心理因素密切有关 二级预防:亦称三早预防，三早即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展而采取的措施 三级预防:亦称临床预防。三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降
4、低病死率。手段包括对症治疗和康复治疗。总之，一级预防重点在于防未病，二级预防在于早发现病，而三级预防旨在治已病。8.慢性病管理的对象:患者管理、疾病的管理、对慢性病管理团队人员的管理9.慢性病的管理媒介:健康教育讲座、自建患者随访数据库、网站、微博、患者为主体的活动肾友故事会第二章 慢性病患者的营养管理1.营养:是一种生物学过程，不同于营养物质。营养是指人体摄入、消化、吸收食物和营养物质，并且利用这些物质去满足生长、发育、新陈代谢、组织修复、热能的需要或营养物质，并且利用这些物质去满足生长、发育、新陈代谢、组织修复、热能的需要和维持健康等一系列最基本的生理过程。2.营养过程:是通过营养物质的吸
5、收利用而实现的，二者紧密结合。这些营养物质则称为营养素。营养素分为宏量营养素、微量营养素及其他膳食成分。宏量营养素是构成膳食的主要成分，提供能量及生长、维持和活动所必需的营养素，包括蛋白质、脂类和糖类(碳水化合物)。微量营养素：矿物质(含常量元素和微量元素)和维生素(含水溶性维生素和脂溶性维生素。其他膳食成分包括膳食纤维、水和植物化学物等。3.合理营养的具体内容: 营养素的供给与消耗达到动态平衡 有利于预防疾病的发生，包括营养缺乏病和营养过度病 具有合理的食物结构和恰当的饮食选择 具有合理的膳食制度、科学的加工烹调方法以及保持食品的清洁卫生4.食物结构模式:经济发达国家模式;经济欠发达国家模式
6、;以日本为主的东方膳食模式5.平衡膳食:第一是膳食的组成成分之间的平衡，即膳食中的各种营养素及其产生的能量的比例达到掐好的程度，第二个层面是指膳食的供给与机体的需要之间的平衡，即保证能量的各种营养素，全面达到机体的需要量6.营养管理:是指运用营养科学的理论、技术及社会措施，研究和解决个人及人群的营养问题，包括食物生产和供给、膳食结构、饮食行为、社会经济、营养政策、营养教育及营养性疾病预防等。7.慢性病营养管理途径及注意的问题: 对患者的管理:让患者了解营养治疗的重要性;教会患者自我管理和建立自己的团体;重视患者家庭支持 对医务人员的管理:提高营养管理从业人员的质量，多途径实施营养管理;建立临床
7、路径8.慢性病的膳食与管理: 糖尿病膳食营养目标：管理目标(通过健康饮食和运动，改善营养状况，保持理想代谢值，包括血糖、血脂与血压;预防糖尿病并发症发生发展)、营养需要(合理控制能量摄入)膳食制订的原则：(遵循平衡膳食合力营养原则、膳食个体化、合理控制能量摄入、碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素和矿物质、饮食分配和餐次安排)食物的选择、食谱制定方案和食谱 高血压膳食营养目标：管理目标(改善生活方式，消除不利于健康的行为和习惯)、营养需求)膳食制订原则：控制能量和体重、减少钠盐、减少膳食脂肪，补充食量优质蛋白质、补充钾和钙、多吃蔬菜和水果、补充维生素C、限制饮酒、增加体力活动食物的选择：宜用食物、
8、忌用和少用食物食谱制定方案 冠心病膳食营养目标：管理目标(保持能量平衡，维持理想体重，减少钠盐、胆固醇及酒精摄入，降低膳食中冠心病的危险因素)、营养需求)膳食制订原则：保持能量摄入与消耗的平衡、食物多样、谷类为主、适量瘦肉、适量蛋白质摄入、吃清淡少盐的膳食、少饮酒、多吃蔬菜、水果食物的选择：宜用食物、禁/少用食物食谱制定方案 COPD膳食营养目标：营养管理(通过营养膳食以维持患者良好的营养状态、维持理想体重，增强呼吸肌肌力，改善体力活动能力，维持有效呼吸通气功能，增强机体免疫力，有利于减轻畸形呼吸道感染等并发症，并降低急性并发症发生频率)、营养需求膳食制定方案：充足的能量、适量的蛋白、提高脂肪
9、摄入、低的碳水化合物、维生素和微量元素、少量多餐)食物选择：宜食食物、忌食食物膳食制定方案：急性期或伴有感染时(做面罩或人工气道辅助机械通气时，应提供鼻饲等胃肠道营养支持，若出现严重的胃肠道反应做短期的胃肠外静脉营养，1-2d后做胃肠内营养支持。)、稳定期(给予高能量高脂肪低碳水化合物饮食) 慢性肾衰竭膳食营养目标：管理目标(通过膳食营养的调整防止或减少机体蛋白质的分解，维持氮总平衡，保持机体良好的营养状况，减缓肾功能恶化的进程)、营养需求膳食制订原则：高生物价低蛋白饮食、充足的能量供给、适量的脂肪、低磷高钙饮食、钠和钾影视病情而定、维生素和微量元素、膳食纤维食物选择：宜食食物、忌食食物膳食营
10、养制定方案(一般为低蛋白低磷麦淀粉饮食)第三章 慢性病康复管理1.慢性病康复主要方法 康复评定:运动功能评定、神经-肌肉功能评定、心肺功能及体能测定、心理评定、语言能力测定、职业评定、社会生活能力测定 康复治疗:主动锻炼(运动疗法、作业疗法、语言疗法、气功疗法)、被动治疗(物理疗法、穴位药物注射疗法、针灸、推拿疗法、药物治疗)、康复工程、康复手术、心理康复、康复护理2. 慢性病康复管理策略: 康复治疗的特殊性：康复所关注的是基于生物-心理-社会医学模式，康复的工作形式是康复治疗组 慢性病患者康复管理的基本原则：明确主体，厘定职责、区分对象，分类管理、团队合作，合理组织、着眼需求，侧重功能、适时
11、介入，循序渐进 运动疗法：运动疗法的分类、运动疗法的治疗作用、运动疗法的临床应用、运动疗法的常用技术。自己每个点写点3.运动处方考虑4个方面：运动轻度、运动频度、运动形式、适应证及禁忌证，注意事项1.慢性病6个演变阶段 无危险因素阶段;危险因素出现阶段;致病因素出现阶段;症状出现阶段;体征出现阶段;劳动力丧失2.慢性病患者的心理反应:焦虑(分离性焦虑、阉割性焦虑)、恐惧、抑郁、孤独感、退化和依赖、猜疑与怀疑、否认、愤怒、红包心理、自我概念紊乱、疼痛3.遵医行为:是指人们为了健康的目的，按照医务人员的指导而发生的行为，即患者对医嘱的依从性。依从性可分为完全依从、部分依从、完全不依从4.不遵医嘱行
12、为的原因: 患者对医生的满意程度 患者对医嘱内容的理解 患者对医嘱内容的记忆程度 治疗效果、过程及费用 患者的主观意识及行为自控性5.提高遵医率的措施:提高医护质量，建立良好的医患关系、增强患者对医嘱的理解、记忆和执行、调动患者的主动能动性6.慢性病心理管理策略 心理干预的基本原则：接受性原则、支持原则、真诚性原则、科学性原则、保密性原则 慢性病心理治疗措施：支持性心理治疗、认知疗法、行为治疗(操作条件法、自我调整法 慢性病心理护理措施：建立良好的医患关系、促进病友间良好的人际关系、解决患者实际问题，满足患者的需要、提供有关疾病的信息、锻炼患者的自理能力、争取家庭、单位的支持、创造良好的治疗环
13、境、加强健康教育、恰当使用心理治疗方法 团体心理治疗:团体心理治疗机制：团体情感支持、团体相互学习、团体的正性体验、学习团体的性质与系统、重复、矫正与原本家庭经验、支持体验情感矫正经验团体心理治疗的方法与技术(普及团体治疗、心理动力学-交互关系法、经验性团体治疗、交往模式矫正治疗、心理剧启示法 与慢性病患者心理沟通的具体方法:爱伤观念、要有主动性、敏锐性、要有制度保障-没有理解之前要强制执行、耐心、热情、敬业精神、学会与人打交道第六章 糖尿病管理1. 糖尿病：是一组由于胰岛素分泌缺陷和（或）生物学作用障碍引起的以高血糖为特征的代谢性疾病。2. 糖尿病的流行病学：目前全球糖尿病患者已达2.85亿
14、，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。根据2008年的调查结果，在20岁以上的成年人中，年龄化的糖尿病的患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%。中国成人糖尿病总数达9240万，占全球糖尿病患者总数的1/3.按IDF的估算，我国每年将有新发糖尿病患者101万，亦即每天有新发糖尿病患者2767人，或每小时有新发糖尿病患者115人。3. 糖尿病的危害：（1）糖尿病的健康危害：大血管病变：冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾性高血压；微血管病变：糖尿病肾病、视网膜病、神经病变。 （2）糖尿病给社会及家庭、个人带来沉重的经济负担。4. 糖尿病诱发因素：人口老龄化；生活方式改变：摄入热量
15、增加，消耗减少；城市化；肥胖和超重的比例增加；中国人的而易感性。5. 我国糖尿病管理现状：（1）存在问题：专业人员不足；糖尿病基本知识普及率低；糖尿病诊断率低、控制率低。 （2）糖尿病管理面临挑战：人群庞大、两极分化趋势、多种危险因素并存、控制率低下、负担严重。 （3）糖尿病的管理策略：预防为主、防治结合；倡导健康的生活方式、维持健康体重；重点人群的干预；主动发现和早期识别糖尿病患者；规范治疗糖尿病：五架马车（健康宣教、心理诊疗、合理膳食、适量运动、合理用药和病情监测），综合防治，多学科团队参与、多机构协作，患者积极参与。6. 糖尿病管理策略：（1）分层管理：糖尿病高危人群的管理：建立健康档案，定期筛查，健康危险因素评估（健康评估），糖尿病高危人群健康干预的内容（包括能量平衡，有效运动，量化管理，药物预防，心理控制，积极控制各项危险因素：血压、血脂、体重、戒烟限酒）。 初诊糖尿病的管理：建立个人疾病管理档案，评估，危险因素的控制同高危人群，随访。 合并慢性并发症患者的管理：控制血糖，血压、血脂的管理同前，定期监测
