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1、生活垃圾焚烧发电厂“3.24”较大高处坠落事故调查报告 2019年3月24日，沈阳市老虎冲生活垃圾焚烧发电厂施工现场，发生一起较大高处坠落事故，造成3名作业人员死亡，直接经济损失约510万元。事故发生后，沈阳市政府分管副市长及相关部门领导先后到达现场，组织协调事故调查工作。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）的规定，经沈阳市政府批准，由市应急局任组长单位，市城乡建设局、市公安局、市纪委监委、市总工会、苏家屯区人民政府等部门组成联合事故调查组，并聘请相关专家参与，开展调查处理工作。调查组经过现场勘察、询问当事人、技术鉴定分析，查清了事故发生的经过、原
2、因，认定了事故的性质和责任，并提出了对有关责任单位、人员的处理建议和工作改进措施。一、工程概况及有关单位基本情况（一）工程概况沈阳市老虎冲生活垃圾焚烧发电厂（以下简称老虎冲发电厂），位于沈阳市苏家屯区陈相街道奉集堡社区老虎冲村。该发电厂为沈阳市环保重点建设项目。工程规模：处理规模3000吨/日焚烧发电生产系统，配置4台750吨/日机械炉排炉和中温中压余热锅炉，2台30兆瓦抽气式汽轮发电机组及烟气净化系统，渗滤液处理系统等设备设施。主要建设内容包括：垃圾焚烧主厂房、烟囱、冷却塔、升压站、油罐、地磅、烟气处理、渗滤液处理、水处理等生产系统设施，以及综合楼、办公楼等附属设施。该工程计划开工日期为20
3、17年6月7日，竣工日期为2019年4月7日。预计2019年8月30日试运行，2019年底投入使用。（二）相关单位基本情况1.建设单位。沈阳新基环保有限公司（以下简称新基环保公司），注册住所沈阳市苏家屯区枫杨路86号。法定代表人董强，注册资本2.0亿元，成立日期及营业期限2014年1月23日至2039年1月22日，经营范围环保类项目投资建设及运营管理，环保技术设备开发及推广应用。2.施工单位（1）老虎冲发电厂施工单位为联合体总承包，其成员组成如下：联合体牵头人单位：中国能建集团广火公司（以下简称广火公司），注册住所广州市黄埔区红荔路，法定代表人刘瑞华，注册资本10.412亿元，成立日期1986
4、年5月12日，营业期限为长期，经营范围及资质类别：电力工程施工总承包特级、机电安装工程总承包一级、输变电工程专业承包一级。安全生产许可证编号（粤）JZ安许证字2017011627延，有效期2017年7月11日至2020年7月11日。联合体成员单位：中国建筑工程局有限公司（以下简称中建公司），地址为北京市通州区梨园镇，营业期限1980年12月9日至长期。资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包壹级；矿山工程施工总承包贰级；地基基础工程专业承包壹级；石油化工工程施工总承包贰级。（2）专项施工承包单位：沈阳建宝丽新型建材有限公司（以下简称建宝丽公司），台港澳与境内合资类型有限公司，地址为沈阳市虎石台
5、经济开发区，法定代表人蒋启豪，注册资本250.33万美元。营业日期1994年10月18日至2044年10月17日。主要经营范围：生产并销售水泥复合轻质保温新型建筑材料、组合式房屋、ESP外保温、设备模具制造及产品的售后安装服务。3.监理单位沈阳市建设工程项目管理中心（以下简称项目管理中心）。集体所有制类型企业，注册住所沈阳市沈河区文萃路33号，法定代表人李学志，注册资金310万元，成立日期及营业期限1993年6月19日至长期，经营范围工程项目监理、技术咨询服务、工程项目管理、建筑工程技术研究与开发。该中心负责主厂房土建工程监理工作。二、工程合同签订及监管情况（一）工程施工合同的签订情况2016
6、年11月25日，广火公司与中建公司组成的联合体，在新基环保公司投资建设的老虎冲发电厂项目招标活动中，被确定为中标人。2017年5月31日，新基环保公司与该联合体签订工程承包合同。约定合同工期为2017年6月7日至2019年4月7日，总价约4.2亿元。广火公司为项目牵头人，该公司负责施工总承包中的安装工程；中建公司为成员单位，负责施工总承包中的建筑工程。承包人项目经理为广火公司邓岳林。（二）工程建设许可审批情况2018年3月13日，原沈阳市城乡建设委员会准予老虎冲发电厂项目施工，并颁发建筑工程施工许可证。该项目建设面积68319平方米，合同价格4.1877亿元，合同工期670天。2018年9月，
7、老虎冲发电厂项目主厂房建成。（三）工程主厂房专项施工合同签订情况因主厂房钢结构网架的施工需要，2018年12月5日，中建公司与建宝丽公司签订轻质屋面板及采光板采购合同，其中屋面板用做网架屋面的铺设，两种板材约10000平方米，合同价约243万元，包含货物款、包装费、安装费等一切费用。合同附带安全协议书，明确双方安全生产责任。2019年3月初，建宝丽公司工程部长李XX与该公司总经理杨X口头约定，承包上述板材的安装工程，施工面积约7000平方米，安装费XX元/平方米。（四）工程监理合同的签订情况2017年9月12日，新基环保公司与监理单位项目管理中心签订主厂房土建工程监理合同，委托该中心对老虎冲发
8、电厂项目主厂房的房屋建筑、土方、深基坑及支护、钢结构及外围护、装饰等工程进行监理，合同总价XX万元。（五）工程的监管情况2017年9月4日，原沈阳市城乡建设委员会召开委务会，研究讨论老虎冲发电厂项目安全监管有关工作。确定由沈阳市建设工程安全监督站（以下简称市安全站）负责该项目安全监管工作，具体工作由起重机械安全监督管理科（以下简称设备科）负责落实。三、事故的发生经过及救援情况自2019年3月6日开始，李XX召集金XX、李XX、秦X、孙X、张XX等五人，进入老虎冲发电厂主厂房区域，进行安装屋面板施工，直至3月23日，除卸料平台东南角部分外，屋面板安装施工基本结束，当日，李XX与协助安装的塔吊司机
9、约定，第二天提前进入现场，抓紧完成收尾部分工程。（一）事故发生的经过2019年3月24日5时30分许，李XX带领金XX、李XX、秦X、孙X、张XX等人，并通知塔吊司机一同进入主厂房区域，安装卸料平台钢结构屋顶的屋面板和天沟板。5时40分许，李XX等6人到达卸料平台屋顶东南角位置，安装天沟板。金XX、李XX、秦X3人站在前一天已安装到位但未焊接固定的屋面板上（规格为2354mm*2500mm），李XX等3人站在南面相邻的屋面板上，因主厂房墙壁有凸出部分，致使配合安装的塔吊不能够将天沟板吊送到位，塔吊将天沟板吊至距离屋面高度约300mm后，6人用力向东侧的厂房主体方向推撬，欲使天沟板在安装位置就位
10、（推撬水平距离为2.27米）。由于金XX、李XX、秦X3人所站立的屋面板，在蹬踏力作用下产生水平位移，脱离支托而发生翻转，造成上述3名工人从主厂房卸料平台的钢结构屋顶坠落，坠落高度为13.41米。（二）事故发生后的救援情况事故发生后，李XX立即向中建公司项目部工程部长武XX、建宝丽公司总经理杨X等人报告。6时许，接到通知后，中建公司项目部后勤负责人常XX等人相继赶到事故现场，为尽快将伤者送往医院抢救，临时调用现场的两台私人面包车，将伤者送往附近医院救治。因考虑到救治医院的距离、路况以及抢救效率等多种因素，现场人员将金XX和秦X送往本溪市中心医院、将李XX送往位于苏家屯区的辽宁中医大学附属第四医
11、院。7时40分许，金XX、李XX、秦X3人相继被送到医院进行抢救。8时10分许，上述3人经抢救无效死亡。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因金XX、李XX、秦X3名工人在推撬天沟板的过程中，脚下屋面板受力，发生水平位移而脱离支托，在人员的重力作用下发生翻转，3名工人由主厂房卸料平台屋顶坠落，撞击平台地面造成死亡。（二）间接原因1.建宝丽公司违反工程发包承包规定，工人违章作业、违章指挥。一是作业人员违章操作，未佩戴使用防护用品，致使人身安全得不到最基本保障；二是未按照施工方案组织施工，没有保证屋面板三点焊接与网架支托固定。屋面板处于非固定状态，在受到外力的作用下，容易产生滑动现象；三是违反
12、规定将安装工程转包给个人施工，并且未派驻安全管理人员。2. 施工总承包牵头人单位广火公司，没有认真履行安全管理职责。一是安全生产管理工作不到位，2019年以来，没有组织联合体成员对施工现场进行全面排查，对存在隐患的作业区情况不掌握；二是对联合体成员单位安全管理机构不健全的问题，没有及时发现和督促整改，安全管理工作不到位。3. 施工总承包联合体成员单位中建公司，安全管理机构不健全，安全管理制度不落实。一是项目部安全管理人员力量薄弱，职责不清。安全经理和一名安全员长期不在位，专职安全管理人员数量不足，并兼职其他工作；二是对分包作业监管不严，施工队伍审核制度、安全教育和技术交底工作流于形式。4.监理
13、单位项目管理中心工作制度不落实，对安装工程施工队伍审核不严，安全隐患查处不到位。一是把关不严，审核制度流于形式。对总包单位的分包单位资格报审表未明确审查意见，默认施工队伍进场作业；二是对施工现场存在的隐患督促整改不力，没有采取有效措施制止违章行为；三是对施工单位安全管理机构力量薄弱的问题没有重视，未能及时提出整改要求。5.建设单位新基环保公司，对施工现场的问题隐患未能引起足够重视，安全管理人员配备不足，分包工程审核备案程序不严格。6.市安全站设备科工作职责分工不合理，对施工现场的督促检查不全面，重点部位监督检查不到位，日常监管工作存在盲区。（三）事故的性质经调查认定，沈阳市老虎冲生活垃圾焚烧发
14、电厂“3.24”高处坠落事故是一起较大生产安全责任事故。五、对有关责任单位和责任人员的处理建议（一）对有关责任人员的处理建议1.金XX、李XX、秦X，建宝丽公司屋面板施工队伍工人，未按照施工方案实施操作，不佩戴使用劳动防护用品违章冒险作业，是造成事故的直接责任者。鉴于上述3人在事故中死亡，不再追究其责任。2. 孙X、张XX，建宝丽公司屋面板施工队伍工人，未按照施工方案实施操作，不佩戴使用劳动防护用品违章冒险作业，对事故的发生负有主要责任，建议建宝丽公司依据规章制度进行处理。3.李XX，建宝丽公司工程部长，违规承包屋面板安装工程，未按施工方案组织工人施工，施工存在严重缺陷；违章指挥违章操作，不按
15、规定佩戴防护用品，对事故的发生负有直接责任，建议由公安机关追究其刑事责任。4.杨X，建宝丽公司总经理，该公司将安装工程转包给个人，对施工项目未派驻安全管理人员；对施工中违规问题失察失控，对事故的发生负有重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第二项和沈阳市安全生产行政自由裁量标准序号2的规定，建议由市应急管理局对其处以2018年收入40%罚款的行政处罚。5. 蒋XX，老虎冲发电厂公司项目部安全经理，该公司项目部没有认真履行牵头人安全管理责任，缺乏对施工现场的统一协调管理，对工程安全管理负有责任。依据建设工程安全生产管理条例第五十八条的规定，建议由城乡建设部门责令停止执业6个月。6. 邓XX，老虎冲发电厂项目经理，广火公司没有认真履行项目牵头人的安全管理责任，缺乏对施工现场的统一协调管理，对工程施工管理负有责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百条第二款、沈阳市安全生产行政自由裁量标准序号28的规定，建议由市应急管理局对其处以罚款3000元处罚。7.朱X，老虎冲发电厂项目副经理，中建公司方项目部负责人，没有认真履行安全生产职责。对项目部安全管理机构不健全、人员失控、外包工程管理不严格、施工现场隐患整改不及时负有管理责任。依据中
