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1、ICU相关工作制度与人员岗位职责-、ICU（重症监护病房、加强医疗病房）工作制度医院重症ICU质量与安全管理委员会（二）医院ICU（重症病房、加强医疗）病房管理制度ICU病人实施危重程度评分制度危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度ICU的收治范围为病人提供非医疗技术方面的服务制度ICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度医疗质量控制制度（十四）转入、转出ICU制度抢救设备操作管理制度疑难重症患者会诊制度不良医疗事件防范及报告制度人员紧急召集制度患者出入重症监护病房标准ICU护理质量与安全管理组织ICU护士准入制度ICU护理管理制度ICU护理工作制度二、管理工作制度（一） 会议制度（二）
2、请示报告制度（三） 医院总值班制度（四） 卫生工作制度（五） 病历管理制度（六） 进修工作管理制度（七） 医院职工上岗前教育制度（八） 在岗职工规范化培训制度（试行）（九） 医德教育和医德考核制度（十）制度、操作常规变更批准制度（试行）（十一）卫生技术人力资源管理制度（试行）（十二）投诉处理管理制度（试行）（十三）员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（试行）（十四）患者知情同意告知制度（试行）（十五）医师外出会诊管理制度（试行）（十六）重大医疗过失行为和医疗事故报告制度（十七）医院应急管理制度（试行）三、ICU（重症病房、加强医疗病房）岗位职责（五） 感染控制管理制度（六） ICU医师
3、岗位职责（七） ICU科主任岗位职责（八） ICU病房主诊医师岗位责任制（九） ICU住院医师岗位责任制（十）ICU护理人员岗位职责（十一）ICU护士长职责（十二）ICU护士岗位职责（十八）质控小组组长职责医疗相关法律法规（ 一）中华人民共和国执业医师法（二）医师执业注册暂行办法（ 三）医师资格考试暂行办法（四）医师定期考核管理办法（五）医疗事故处理条例（六）医疗事故技术鉴定暂行办法（七）医疗事故分级标准（八）医疗机构管理条例（九）医疗机构管理实施细则（十）医疗机构病历管理规定（十一）病历书写基本规范（试行）（十二）江西省病历书写规范（试行）实施细则（十三）处方管理办法（十四）重大医疗过失行为
4、和医疗事故报告制度的规定（十五）中华人民共和国传染病防治法（十六）中华人民共和国职业病防治法（十七）中华人民共和国献血法（十八）医疗机构临床用血管理办法（十九）突发公共卫生事件应急条例（二十）疫苗流通和预防接种管理条例（二十一）艾滋病防治条例（二十二）医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则（试行）（二十三）医疗机构传染病预检分诊管理办法（二十四）江西省肺结核病人规范化管理办法（试行）（二十五）医师外出会诊管理暂行规定（二十六）人体器官移植条例（二十七）医疗技术临床应用管理办法（二十八）肝脏、肾脏、心脏、肺脏移植技术管理规范非血缘造血干细胞移植技术管理规范（二十九）心血管疾病介入诊疗技术管理规范
5、（三十）临床输血技术管理规范（三十一）医院感染管理办法（三十二）医疗废物管理条例（三十三）医疗废物管理办法药学相关法律法规（一）中华人民共和国药品管理法（二）中华人民共和国药品管理法实施条例（三）麻醉药品精神药品管理条例（四）药物不良反应报告和监测管理办法（五）医疗机构药事管理暂行规定（六）抗菌药物临床应用指导原则（七）麻醉药品临床应用指导原则（八）精神药品临床应用指导原则（九）江西省医疗机构临床用药管理办法（暂行）（十）江西省医疗机构药剂管理规范（十一）江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法管理工作制度一、会议制度1院务会：由院长主持，院党政领导班子、院务会成员和有关人员参加。每周一次，传达上
6、级指示，研究和安排工作。2院周会：由正副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每2周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3科主任会：由正副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4科周会：由科室正副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。5科务会：由科室正副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6护士长例会：由护理部正副主任或正副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。至少每2周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7门诊例会
7、：由医务科或门诊部正副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人及护士长参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、患者就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班15分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。9住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。医院每季度一次,科室一般每月一次，听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。10医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加
8、，汇报诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。11党政联席会:由院长主持，院党政领导参加，每季度一次，讨论、研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的使用。二、请示报告制度凡有下列情况,必须及时向院领导或有关部门请示或者报告:1当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。2有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。3有重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。4.将要实施紧急抢救生命的手术而患者的亲属不在时。5发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。6.收治涉及法
9、律和政治敏感人员以及有自杀迹象的患者时。7购买贵重医疗器械或重大经济开支报批时。8.需增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。9工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。10参加院外进修学习，接收来院进修人员等。11国内、外学者来院访问、交流，开展临床诊疗活动时。三、医院总值班制度1医院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知,签收重要文件，承接未办事项，检查夜间各岗位工作人员的工作情况等。2.三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重患者）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床
10、、医技科室负责人员参加。3总值班应当掌握全院危重患者情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗、监护情况，协调处理有关会诊、抢救问题，掌握转院患者的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。4医院要确定总值班人员的职责与权限。总值班人员应当做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。四、卫生工作制度1把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每季度至少召开一次会议。2为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。3认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生A五四制，认真执行隔离消毒制度，
11、搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。4医疗废弃物的管理应当符合医院感染管理原则。5坚持突击与日常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。6认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。7有计划地植草、种树，美化环境。8认真做好环境保护工作,按国家规定,对A三废（废水、废气、废渣）进行无害化处理。五、病历管理制度1医院应当加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管
12、工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应当为所有患者建立并保存病历。3有适宜的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4医师要严格按照病历书写基本规范的规定书写病历。医院要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。5患者出院时，由医师按照规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后24至48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由
13、医院保管。6 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。借阅病案要办理借阅手续,按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历,不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外,其他院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。7 有病历安全管理制度，设施与具体措施到位，病历封存或提供病历复印服务应当符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定；应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。8本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，
14、但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9住院病历原则上应当永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应当按照中华人民共和国统计法予以保密。10二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于l：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。六、进修工作管理制度1进修工作由医院根据有关规定要求及实际能力统一计划、安排。2医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修人员。带教者应当根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。3进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得随意延长学习时间，进修期间不安排探亲假。4医疗、护理科目进修人员应当是在选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权,由指导医师提出,并经科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。5进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。6进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。7医疗、护理管理部门领导要经常
