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1、病 历 续 页姓名:顾祖晓 科别:外一科 床号:34 住院号:70556 ID号:000581 入 院 记 录姓名：顾祖晓 性别：男性年龄：65岁婚否：已婚籍贯：江苏常熟 民族：汉族职务：退休干部 军兵种：退休军人地址：新疆库车县69220部队医院工作单位：新疆库车县69220部队医院入院日期：2007/6/5 09：52病史采集日期：2007/6/5 10：00病史记录日期：2007/6/5病情陈述者:患者（可靠）主诉：右侧阴囊无痛性包块7年，左侧腹股沟区可复性包块5年。现病史：患者于2000年无明显诱因在右侧阴囊内睾丸外侧触及一包块，约杏子大小，包块随同侧睾丸移动，可触及明显囊性感，质软，
2、触压无疼痛不适，与阴囊内部无粘连，表面皮肤无红肿、溃疡，患者于2000年5月在乌鲁木齐军区总院诊断为“右侧睾丸鞘膜积液”，当时由于积液较少，给予行鞘膜积液穿刺，抽出约15ml液体（具体性质不详）。抽液后右睾丸大小基本同左侧，但1月后患者发现右侧睾丸再次逐渐增大，大小同前，由于工作原因患者未再诊治。2002年5月患者发现左侧腹股沟区出现一包块，约杏仁大小，包块质软，未进入阴囊，无疼痛不适，压迫或平躺后包块消失，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀等不适，未予诊治。以后包块渐增大，现包块大小约蛋黄大小，可隐约闻及包块内肠鸣音，偶感消化道不适症状及腹部坠胀感。包块仍可还纳，未进入同侧阴囊。为求手术治疗，在门诊
3、经检查后以“左侧斜疝”收入我科。病程中无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无停止排气、排便。精神佳，饮食及大、小便正常。体重无明显减轻。既往史：平素体健。否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史，既往有青霉素皮试（+）过敏史，否认食物中毒史，预防接种史不详。系统回顾：无胸痛、咯血史，无胸闷、心悸、阵发性夜间呼吸困难史，无腹痛、腹泻、呕血、便血史，无尿频、尿急、排尿困难史，无低热、盗汗、乏力、体重下降史，无头晕、头痛、意识障碍史，无鼻衄、皮下出血史，无肢体活动障碍史。个人史：生于原籍，1959年入伍进疆，无疫区、牧区居留史，无不良生活及饮食习惯，无烟酒及其它不良特殊嗜好。已婚，爱人及小
4、孩均体健。家族史：否认家族遗传及相似病史。患者签字：体格检查:体温：36.0 脉搏:76次/分 呼吸:20次/分 血压:16.0/10.0kPa发育正常，营养好，精神好，神志清，步入病房，自动体位，查体合作,对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、皮下结节及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发分布均匀，头皮无压痛。颜面无浮肿，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无水肿及下垂，巩膜无黄染，结膜无充血或苍白，角膜透明，无溃疡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，无疖肿及牵拉痛，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气畅，鼻腔内无异常分泌物副鼻窦区无压痛。唇无发绀，牙龈无充血，溢脓，牙齿
5、排列整齐，口腔粘膜无溃疡及出血点，伸舌居中，活动正常，质红，苔薄白，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，活动正常，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，胸壁无压痛，语颤正常，未触及胸膜磨擦感，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝、脾
6、肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。脊柱呈正常生理弯曲，活动自如，棘突无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿热痛功能障碍。腹壁反射、肱二、三头肌反射正常存在，巴彬斯基氏征，查多克氏征，霍夫曼氏征均未引出。专科情况：站立位于左侧腹股沟区可见一4cm2.8cm半圆形包块，未进入同侧阴囊内，质软，无压痛，无粘连，可还纳回腹腔，压迫内环口增加腹压，包块复现不明显，外环口约本人食指尖大小，咳嗽时冲击感不明显。阴茎无畸形，无包茎，龟头无红肿，尿道口无异常分泌物。右侧阴囊稍大，右睾丸外侧见触及一32cm椭圆形包块，无触痛，局部皮肤无红肿及破溃，有囊性感，表面光滑，紧贴于右侧睾丸，与阴囊无粘连，睾丸移
7、动度可，透光试验阳性，平躺后或向上推包块无消失，增加腹压包块无增大。右侧睾丸、附睾触诊效果较差。左侧睾丸，未触及包块，睾丸、附睾大小正常，无触痛。双侧精索无增粗。前列腺未查。辅助检查：血、尿常规及胸片未见明显异常。心电图正常。B超提示：左肾肾窦旁见一2.02.0cm液性暗区，界线清。最后诊断 初步诊断1.左侧腹股沟直疝 1.左侧腹股沟斜疝2.右侧睾丸鞘膜积液 2.右侧睾丸鞘膜积液3.左肾囊肿2007/6/5 医生：首 次 病 程 记 录2007/6/5 10：00患者顾祖晓，男性，65岁，已婚，汉族，新疆库车县69220部队医院退休干部。因“右侧阴囊无痛性包块7年，左侧腹股沟区可复性包块5年。
8、”入院。患者于2000年无明显诱因在右侧阴囊内睾丸外侧触及一包块，约杏子大小，包块随同侧睾丸移动，可触及明显囊性感，质软，触压无疼痛不适，与阴囊内部无粘连，表面皮肤无红肿、溃疡，患者于2000年5月在乌鲁木齐军区总院诊断为“右侧睾丸鞘膜积液”，当时由于积液较少，给予行鞘膜积液穿刺，抽出约15ml液体（具体性质不详）。抽液后右睾丸大小基本同左侧，但1月后患者发现右侧睾丸再次逐渐增大，大小同前，由于工作原因患者未再诊治。2002年5月患者发现左侧腹股沟区出现一包块，约杏仁大小，包块质软，未进入阴囊，无疼痛不适，压迫或平躺后包块消失，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀等不适，未予诊治。以后包块渐增大，现包块
9、大小约蛋黄大小，可隐约闻及包块内肠鸣音，偶感消化道不适症状及腹部坠胀感。包块仍可还纳，未进入同侧阴囊。为求手术治疗，在门诊经检查后以“左侧斜疝”收入我科。病程中无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无停止排气、排便。精神佳，饮食及大、小便正常。体重无明显减轻。查体：体温：36.0 脉搏:76次/分 呼吸:20次/分 血压:16.0/10.0kPa。发育正常，营养中等，精神好，神志清，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，心、肺、腹未闻及明显异常。脊柱呈生理弯曲，各棘突无压痛，叩击痛。四肢无畸形，活动自如，各关节无红、肿、热、痛功能
10、障碍，生理反射存在，病理反射未引出。诊断依据1患者顾祖晓，男性，65岁，已婚，汉族，新疆库车县69220部队医院退休干部。因“右侧阴囊无痛性包块7年，左侧腹股沟区可复性包块5年。”入院。2专科情况：站立位于左侧腹股沟区可见一4cm2.8cm半圆形包块，未进入同侧阴囊内，质软，无压痛，无粘连，可还纳回腹腔，压迫内环口增加腹压，包块复现不明显，外环口约本人食指尖大小，咳嗽时冲击感不明显。阴茎无畸形，无包茎，龟头无红肿，尿道口无异常分泌物。右侧阴囊稍大，右睾丸外侧见触及一32cm椭圆形包块，无触痛，局部皮肤无红肿及破溃，有囊性感，表面光滑，紧贴于右侧睾丸，与阴囊无粘连，睾丸移动度可，透光试验阳性，平
11、躺后或向上推包块无消失，增加腹压包块无增大。右侧睾丸、附睾触诊效果较差。左侧睾丸，未触及包块，睾丸、附睾大小正常，无触痛。双侧精索无增粗。前列腺未查。3辅助检查：血、尿常规及胸片未见明显异常。心电图正常。初步诊断1. 左侧腹股沟斜疝2. 右侧睾丸鞘膜积液诊疗计划1.普外科常规护理、二级护理、普食。2.完善各项检查。3.手术治疗。2007/6/5 程国杰主任查房并术前记录程国杰主任查房经询问病史，查体后认为，目前诊断：1.左侧腹股沟斜疝2.右侧睾丸鞘膜积液3.左肾囊肿。现肾囊肿较小无治疗意义，给予定期复查。目前患者无咳嗽，便秘等腹压增加因素，各项化验均已回报，无明显异常，有手术指征，无明显手术禁
12、忌症，拟明日在硬膜外麻醉下行左侧斜疝无张力修补术+右侧鞘膜翻转切除术，遵嘱执行。术前准备已做，将术中，术后及麻醉可能出现的意外及并发症向患者交待清楚，表示能理解，并在手术同意书上签字为据。手 术 记 录手术日期：2007/6/6 术前诊断：1.左侧腹股沟斜疝2.右侧睾丸鞘膜积液 麻醉种类：硬膜外 预施手术：1.左侧无张力疝修补术2.右侧睾丸鞘膜切除翻转术 手 术 者：夏虎平 术后诊断：1.左侧腹股沟直疝2.右侧睾丸鞘膜积液 助 手：赵忠林、方克科 实施手术：1.左侧腹股沟直疝无张力疝修补术2.右侧睾丸鞘膜切除翻转术 麻 醉 者：张文灵 护 士：刘妍 手术经过：硬膜外麻醉生效后，患者取平卧位，常
13、规碘伏消毒，铺无菌巾单，在腹股沟韧带中点外上1.5cm处，向内下方作与腹股沟韧带平行切口，长约4cm，切开皮肤、皮下组织，止血结扎，隔离切口，剪开腹外斜肌腱膜，向两侧钝性分离显露精索，充分游离。顺提睾肌纤维方向钝性分开提睾肌，于精索后内方发现疝囊，疝囊呈半球型，颈部宽大，可容术者二指，在疝囊顶部切开疝囊，未见疝内容物，探查疝囊位于腹壁下动脉内侧，术中诊断：左侧腹股沟直疝。在疝囊底部环切开腹横筋膜，游离疝囊，逢扎切除适量疝囊，并将结扎的疝囊至疝环颈部放入腹腔后，用巴德疝环网塞充填于疝环处，以2-0号可吸收线将网塞边缘固定于腹横筋膜上，外侧固定2针于腹股沟韧带上，用一纱布条提起精索，将平片置于精索
14、后方，加强后壁，以2-0号可吸收线将平片两边边缘固定于联合健及腹股沟韧带上，平片下方覆盖面超过耻骨结节1cm，并固定于耻骨结节上。放回精索，间断缝合腹外斜肌腱膜，重建外环口，能容纳术者食指尖大小，检查无活动性出血，缝合皮下组织，皮肤。再行右侧鞘膜切除翻转术，常规洗必泰消毒手术野，取右侧阴囊血管稀少区作纵向切口长2cm，切开阴囊皮肤及皮下组织，打开肉膜层，切开精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜，在壁层鞘膜之间做钝性分离，完全将睾丸、附睾及部分精索游离后，在附睾对侧将鞘膜壁层打开，见有少量清亮透明液体流出（约25ml左右）。探查鞘膜腔与腹腔不相通，证实术前诊断正确。在距睾丸附睾1.5cm处剪去多余的鞘
15、膜,将鞘膜翻转于睾丸及附睾背侧，间断缝合壁层鞘膜，将其环纳入阴囊，检察阴囊内无活动性出血及渗血，为防止睾丸扭转，将睾丸下方残余鞘膜缝合固定于阴囊低部。于阴囊内放置橡皮片一根，检察纱布器械如数，间段缝合肉膜层，辱式缝合阴囊皮肤，并固定橡皮片引流条。切口消毒、加压包扎，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中出血少，术后安返病房。2007/6/6 术 后 记 录患者在硬膜外麻醉下行左侧腹股沟直疝无张力平片修补+右侧睾丸鞘膜切除翻转术，术中于精索后内方发现疝囊，疝囊呈半球型，探查疝囊位于腹壁下动脉内侧，术中诊断：左侧腹股沟直疝。给予行无张力疝修补术。还纳疝囊，用巴德疝环网塞充填于疝环处，以2-0号可吸收线将网塞边缘固定于腹横筋膜上，提起精索，将平片置于精索后方，加强后壁，以2-0号可吸收线将平片边缘固定于联合健、腹股沟韧带、耻骨结节上，放回精索，间断缝合腹外斜肌腱膜，重建外环口，详见手术记录。完毕后，取右侧阴囊
