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1、病 历 续 页姓名:顾祖晓 科别:外一科 床号:34 住院号:70556 ID号:000581 入 院 记 录姓名:顾祖晓 性别:男性年龄:65岁婚否:已婚籍贯:江苏常熟 民族:汉族职务:退休干部 军兵种:退休军人地址:新疆库车县69220部队医院工作单位:新疆库车县69220部队医院入院日期:2007/6/5 09:52病史采集日期:2007/6/5 10:00病史记录日期:2007/6/5病情陈述者:患者(可靠)主诉:右侧阴囊无痛性包块7年,左侧腹股沟区可复性包块5年。现病史:患者于2000年无明显诱因在右侧阴囊内睾丸外侧触及一包块,约杏子大小,包块随同侧睾丸移动,可触及明显囊性感,质软,
2、触压无疼痛不适,与阴囊内部无粘连,表面皮肤无红肿、溃疡,患者于2000年5月在乌鲁木齐军区总院诊断为“右侧睾丸鞘膜积液”,当时由于积液较少,给予行鞘膜积液穿刺,抽出约15ml液体(具体性质不详)。抽液后右睾丸大小基本同左侧,但1月后患者发现右侧睾丸再次逐渐增大,大小同前,由于工作原因患者未再诊治。2002年5月患者发现左侧腹股沟区出现一包块,约杏仁大小,包块质软,未进入阴囊,无疼痛不适,压迫或平躺后包块消失,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀等不适,未予诊治。以后包块渐增大,现包块大小约蛋黄大小,可隐约闻及包块内肠鸣音,偶感消化道不适症状及腹部坠胀感。包块仍可还纳,未进入同侧阴囊。为求手术治疗,在门诊
3、经检查后以“左侧斜疝”收入我科。病程中无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无停止排气、排便。精神佳,饮食及大、小便正常。体重无明显减轻。既往史:平素体健。否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史,否认外伤、手术、输血史,既往有青霉素皮试(+)过敏史,否认食物中毒史,预防接种史不详。系统回顾:无胸痛、咯血史,无胸闷、心悸、阵发性夜间呼吸困难史,无腹痛、腹泻、呕血、便血史,无尿频、尿急、排尿困难史,无低热、盗汗、乏力、体重下降史,无头晕、头痛、意识障碍史,无鼻衄、皮下出血史,无肢体活动障碍史。个人史:生于原籍,1959年入伍进疆,无疫区、牧区居留史,无不良生活及饮食习惯,无烟酒及其它不良特殊嗜好。已婚,爱人及小
4、孩均体健。家族史:否认家族遗传及相似病史。患者签字:体格检查:体温:36.0 脉搏:76次/分 呼吸:20次/分 血压:16.0/10.0kPa发育正常,营养好,精神好,神志清,步入病房,自动体位,查体合作,对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、皮下结节及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,头发分布均匀,头皮无压痛。颜面无浮肿,眉毛无脱落,无倒睫,双眼睑无水肿及下垂,巩膜无黄染,结膜无充血或苍白,角膜透明,无溃疡,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,无疖肿及牵拉痛,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,通气畅,鼻腔内无异常分泌物副鼻窦区无压痛。唇无发绀,牙龈无充血,溢脓,牙齿
5、排列整齐,口腔粘膜无溃疡及出血点,伸舌居中,活动正常,质红,苔薄白,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈部对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈软,活动正常,气管居中,甲状腺不大,未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,无胸壁静脉曲张,肋间隙无增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,胸壁无压痛,语颤正常,未触及胸膜磨擦感,双肺叩诊清音,听诊呼吸音清,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处,未触及震颤及心包摩擦感,心浊音界正常,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。肝、脾
6、肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。脊柱呈正常生理弯曲,活动自如,棘突无压痛及叩击痛。四肢无畸形,关节无红肿热痛功能障碍。腹壁反射、肱二、三头肌反射正常存在,巴彬斯基氏征,查多克氏征,霍夫曼氏征均未引出。专科情况:站立位于左侧腹股沟区可见一4cm2.8cm半圆形包块,未进入同侧阴囊内,质软,无压痛,无粘连,可还纳回腹腔,压迫内环口增加腹压,包块复现不明显,外环口约本人食指尖大小,咳嗽时冲击感不明显。阴茎无畸形,无包茎,龟头无红肿,尿道口无异常分泌物。右侧阴囊稍大,右睾丸外侧见触及一32cm椭圆形包块,无触痛,局部皮肤无红肿及破溃,有囊性感,表面光滑,紧贴于右侧睾丸,与阴囊无粘连,睾丸移
7、动度可,透光试验阳性,平躺后或向上推包块无消失,增加腹压包块无增大。右侧睾丸、附睾触诊效果较差。左侧睾丸,未触及包块,睾丸、附睾大小正常,无触痛。双侧精索无增粗。前列腺未查。辅助检查:血、尿常规及胸片未见明显异常。心电图正常。B超提示:左肾肾窦旁见一2.02.0cm液性暗区,界线清。最后诊断 初步诊断1.左侧腹股沟直疝 1.左侧腹股沟斜疝2.右侧睾丸鞘膜积液 2.右侧睾丸鞘膜积液3.左肾囊肿2007/6/5 医生:首 次 病 程 记 录2007/6/5 10:00患者顾祖晓,男性,65岁,已婚,汉族,新疆库车县69220部队医院退休干部。因“右侧阴囊无痛性包块7年,左侧腹股沟区可复性包块5年。
8、”入院。患者于2000年无明显诱因在右侧阴囊内睾丸外侧触及一包块,约杏子大小,包块随同侧睾丸移动,可触及明显囊性感,质软,触压无疼痛不适,与阴囊内部无粘连,表面皮肤无红肿、溃疡,患者于2000年5月在乌鲁木齐军区总院诊断为“右侧睾丸鞘膜积液”,当时由于积液较少,给予行鞘膜积液穿刺,抽出约15ml液体(具体性质不详)。抽液后右睾丸大小基本同左侧,但1月后患者发现右侧睾丸再次逐渐增大,大小同前,由于工作原因患者未再诊治。2002年5月患者发现左侧腹股沟区出现一包块,约杏仁大小,包块质软,未进入阴囊,无疼痛不适,压迫或平躺后包块消失,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀等不适,未予诊治。以后包块渐增大,现包块
9、大小约蛋黄大小,可隐约闻及包块内肠鸣音,偶感消化道不适症状及腹部坠胀感。包块仍可还纳,未进入同侧阴囊。为求手术治疗,在门诊经检查后以“左侧斜疝”收入我科。病程中无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无停止排气、排便。精神佳,饮食及大、小便正常。体重无明显减轻。查体:体温:36.0 脉搏:76次/分 呼吸:20次/分 血压:16.0/10.0kPa。发育正常,营养中等,精神好,神志清,步入病房,自动体位,查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜无黄染,出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,五官端正,心、肺、腹未闻及明显异常。脊柱呈生理弯曲,各棘突无压痛,叩击痛。四肢无畸形,活动自如,各关节无红、肿、热、痛功能
10、障碍,生理反射存在,病理反射未引出。诊断依据1患者顾祖晓,男性,65岁,已婚,汉族,新疆库车县69220部队医院退休干部。因“右侧阴囊无痛性包块7年,左侧腹股沟区可复性包块5年。”入院。2专科情况:站立位于左侧腹股沟区可见一4cm2.8cm半圆形包块,未进入同侧阴囊内,质软,无压痛,无粘连,可还纳回腹腔,压迫内环口增加腹压,包块复现不明显,外环口约本人食指尖大小,咳嗽时冲击感不明显。阴茎无畸形,无包茎,龟头无红肿,尿道口无异常分泌物。右侧阴囊稍大,右睾丸外侧见触及一32cm椭圆形包块,无触痛,局部皮肤无红肿及破溃,有囊性感,表面光滑,紧贴于右侧睾丸,与阴囊无粘连,睾丸移动度可,透光试验阳性,平
11、躺后或向上推包块无消失,增加腹压包块无增大。右侧睾丸、附睾触诊效果较差。左侧睾丸,未触及包块,睾丸、附睾大小正常,无触痛。双侧精索无增粗。前列腺未查。3辅助检查:血、尿常规及胸片未见明显异常。心电图正常。初步诊断1. 左侧腹股沟斜疝2. 右侧睾丸鞘膜积液诊疗计划1.普外科常规护理、二级护理、普食。2.完善各项检查。3.手术治疗。2007/6/5 程国杰主任查房并术前记录程国杰主任查房经询问病史,查体后认为,目前诊断:1.左侧腹股沟斜疝2.右侧睾丸鞘膜积液3.左肾囊肿。现肾囊肿较小无治疗意义,给予定期复查。目前患者无咳嗽,便秘等腹压增加因素,各项化验均已回报,无明显异常,有手术指征,无明显手术禁
12、忌症,拟明日在硬膜外麻醉下行左侧斜疝无张力修补术+右侧鞘膜翻转切除术,遵嘱执行。术前准备已做,将术中,术后及麻醉可能出现的意外及并发症向患者交待清楚,表示能理解,并在手术同意书上签字为据。手 术 记 录手术日期:2007/6/6 术前诊断:1.左侧腹股沟斜疝2.右侧睾丸鞘膜积液 麻醉种类:硬膜外 预施手术:1.左侧无张力疝修补术2.右侧睾丸鞘膜切除翻转术 手 术 者:夏虎平 术后诊断:1.左侧腹股沟直疝2.右侧睾丸鞘膜积液 助 手:赵忠林、方克科 实施手术:1.左侧腹股沟直疝无张力疝修补术2.右侧睾丸鞘膜切除翻转术 麻 醉 者:张文灵 护 士:刘妍 手术经过:硬膜外麻醉生效后,患者取平卧位,常
13、规碘伏消毒,铺无菌巾单,在腹股沟韧带中点外上1.5cm处,向内下方作与腹股沟韧带平行切口,长约4cm,切开皮肤、皮下组织,止血结扎,隔离切口,剪开腹外斜肌腱膜,向两侧钝性分离显露精索,充分游离。顺提睾肌纤维方向钝性分开提睾肌,于精索后内方发现疝囊,疝囊呈半球型,颈部宽大,可容术者二指,在疝囊顶部切开疝囊,未见疝内容物,探查疝囊位于腹壁下动脉内侧,术中诊断:左侧腹股沟直疝。在疝囊底部环切开腹横筋膜,游离疝囊,逢扎切除适量疝囊,并将结扎的疝囊至疝环颈部放入腹腔后,用巴德疝环网塞充填于疝环处,以2-0号可吸收线将网塞边缘固定于腹横筋膜上,外侧固定2针于腹股沟韧带上,用一纱布条提起精索,将平片置于精索
14、后方,加强后壁,以2-0号可吸收线将平片两边边缘固定于联合健及腹股沟韧带上,平片下方覆盖面超过耻骨结节1cm,并固定于耻骨结节上。放回精索,间断缝合腹外斜肌腱膜,重建外环口,能容纳术者食指尖大小,检查无活动性出血,缝合皮下组织,皮肤。再行右侧鞘膜切除翻转术,常规洗必泰消毒手术野,取右侧阴囊血管稀少区作纵向切口长2cm,切开阴囊皮肤及皮下组织,打开肉膜层,切开精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜,在壁层鞘膜之间做钝性分离,完全将睾丸、附睾及部分精索游离后,在附睾对侧将鞘膜壁层打开,见有少量清亮透明液体流出(约25ml左右)。探查鞘膜腔与腹腔不相通,证实术前诊断正确。在距睾丸附睾1.5cm处剪去多余的鞘
15、膜,将鞘膜翻转于睾丸及附睾背侧,间断缝合壁层鞘膜,将其环纳入阴囊,检察阴囊内无活动性出血及渗血,为防止睾丸扭转,将睾丸下方残余鞘膜缝合固定于阴囊低部。于阴囊内放置橡皮片一根,检察纱布器械如数,间段缝合肉膜层,辱式缝合阴囊皮肤,并固定橡皮片引流条。切口消毒、加压包扎,术毕。手术顺利,麻醉满意,术中出血少,术后安返病房。2007/6/6 术 后 记 录患者在硬膜外麻醉下行左侧腹股沟直疝无张力平片修补+右侧睾丸鞘膜切除翻转术,术中于精索后内方发现疝囊,疝囊呈半球型,探查疝囊位于腹壁下动脉内侧,术中诊断:左侧腹股沟直疝。给予行无张力疝修补术。还纳疝囊,用巴德疝环网塞充填于疝环处,以2-0号可吸收线将网塞边缘固定于腹横筋膜上,提起精索,将平片置于精索后方,加强后壁,以2-0号可吸收线将平片边缘固定于联合健、腹股沟韧带、耻骨结节上,放回精索,间断缝合腹外斜肌腱膜,重建外环口,详见手术记录。完毕后,取右侧阴囊