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1、姓名：关雅丽 住院病案号：20140614016462014-06-14 16：00 首次病程记录关雅丽 女 34岁。因“咳嗽、咳痰、气短三个月余，加重5天。” 于2014年06月14日，以“慢性支气管炎”收入院治疗。1：中年女性，既往慢性支气管炎病史2年；否认乙肝、结核等传染病史；无手术及外伤史；无药物过敏史；预防接种史不详。吸烟史11年。2：该患二年前因受凉后反复出现咳嗽、咳痰、气短，每年秋冬季反复发作，每次持续3月余。近5日因天气变化再次出现上述症状，清晨咳嗽较剧，痰量多，色白质稀呈泡沫状。胸闷，发热。但无咯血及盗汗。口服甘草片及诺氟沙星未见明显好转。为求系统治疗，遂来我院就诊，门诊查胸
2、部正位片示：慢性支气管炎，继发感染。门诊以“慢性支气管炎”收入院治疗。自发病以来饮食、睡眠差，二便正常。 3：体温36.4，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80毫米汞柱。发育正常，营养中等。慢性病容，神情语明，查体合作。歩入病室。颈软，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不肿大。呼吸系统专科检查：视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。听诊：双肺听诊呼吸音粗糙，呼气音延长，双肺中下野可闻及中量干、湿性啰音。两侧肩胛下区可闻及细湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。听诊心
3、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。神经反射征无异常。4：辅助检查胸部放射性示：胸部正位片示：两肺纹理增强，模糊，网状，点状阴影，心影及双肺正常，X线诊断：慢性支气管炎继发感染。初步诊断：慢性支气管炎诊断依据：1、病史：既往慢性支气管炎病史2年，吸烟史12年。 2、症状：咳嗽、咳痰、气短，每年秋冬季2年反复发作，每次持3月余。近5日清晨咳嗽较剧，痰量多，色白质稀呈泡沫状。 3、体征：听诊 双肺听诊呼吸音粗糙，呼气音延长，双肺中下野可闻及中量干、湿性啰音。两侧肩胛下区可闻及细湿罗音。 4. 辅助检查胸部正位片示：两肺纹理增强，模糊
4、，网状，片状阴影，心影、双肺正常，X线诊断：慢性支气管炎继发感染。鉴别诊断：1.咳嗽变异型哮喘：以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。支气管激发试验阳性可鉴别。2.嗜酸细胞性支气管炎：临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（3%）可以诊断。3.肺结核：常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以另鉴。4.支气管肺癌：多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。5.肺间质纤维化：临床经
5、过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro罗音）。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。6.支气管扩张：典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查可兹鉴别。诊疗计划：1、二级护理2、低盐低脂饮食 3、抗炎、控制感染，祛痰，平喘等对症治疗。 4、完善血常规、尿常规、生化系列、乙肝丙肝等相关检查。 住院医师签字：2014-06-15 11：00 吴淑华主治医师查房记录 汇报病史：关雅丽 女 34岁 该患二年前因受凉后反复出现咳嗽、咳痰、气短，每年秋冬季反复发作，每次持续3月余。近几日因天
6、气变化再次出现上述症状，清晨咳嗽较剧，痰量多，色白质稀呈泡沫状。胸闷，发热。但无咯血及盗汗。胸闷，发热。但无咯血及盗汗。口服甘草片及诺氟沙星未见明显好转。遂来我院就诊，门诊查胸部正位片示：慢性支气管炎，继发感染。查体：体温36.6 0，脉搏73次/分，呼吸20次/分，血压120/80毫米汞柱。发育正常，营养中等。慢性重病容，神志清晰，语言流利，查体合作。歩入病室。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。扁桃体无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及较多干、湿性罗音。心前区无隆起，心率73次/分，心音弱，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张
7、。肝、脾肋下未触及肿大。双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。相关辅助检查回报：1.血常规：正常；2.尿常规：正常/尿胆原（+）；3.血脂：LDLC mmol/L、TCHO mmol/L；4.血糖： mmol/L；5.肝功：正常；6.肾功：正常；7.离子：正常；8.凝血分析：无异常；9.乙肝五项：HBsAg(-) ；10.丙肝抗体：（-） 心电图示： 病历分析：咳嗽、咳痰、气短，每年秋冬季2年反复发作，每次持3月余近几日清晨咳嗽较剧，痰量多，色白质稀呈泡沫状。既往慢性支气管炎病史2年，吸烟史12年。体征：听诊 双肺听诊呼吸音粗糙，呼气音延长，双肺中下野可闻
8、及中量干、湿性啰音。两侧肩胛下区可闻及细湿罗音。辅助检查胸部正位片示：慢性支气管炎继发感染。根据患者病史、症状、查体及辅助检查X线诊断明确，病情反复，预后一般。治疗：抗炎，控制感染，祛痰，平喘对症治疗。 确定诊断：慢性支气管炎 签字： /住院医师2014-6-16 8：50 李天成副主任医师查房 汇报病史：汇报病史：关雅丽 女 34岁 该患二年前因受凉后反复出现咳嗽、咳痰、气短，每年秋冬季反复发作，每次持续3月余。近几日因天气变化再次出现上述症状，清晨咳嗽较剧，痰量多，色白质稀呈泡沫状。胸闷，发热。但无咯血及盗汗。胸闷，发热。但无咯血及盗汗。口服甘草片及诺氟沙星未见明显好转。遂来我院就诊，门诊
9、查胸部正位片示：慢性支气管炎，继发感染。查体：体温36.6 0，脉搏73次/分，呼吸20次/分，血压120/80毫米汞柱。发育正常，营养中等。慢性重病容，神志清晰，语言流利，查体合作。歩入病室。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。扁桃体无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及较多干、湿性罗音。心前区无隆起，心率73次/分，心音弱，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝、脾肋下未触及肿大。双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查回报：1.血常规：正常；2.尿常规：正常/尿胆原（+）；3.血脂
10、：LDLC mmol/L、TCHO mmol/L；4.血糖： mmol/L；5.肝功：正常；6.肾功：正常；7.离子：正常；8.凝血分析：无异常；9.乙肝五项：HBsAg(-) ；10.丙肝抗体：（-） 心电图示： 病历分析：咳嗽、咳痰、气短，每年秋冬季2年反复发作，每次持3月余近几日清晨咳嗽较剧，痰量多，色白质稀呈泡沫状。既往慢性支气管炎病史2年，吸烟史12年。体征：听诊 双肺听诊呼吸音粗糙，呼气音延长，双肺中下野可闻及中量干、湿性啰音。两侧肩胛下区可闻及细湿罗音。辅助检查胸部正位片示：慢性支气管炎继发感染。根据患者病史、症状、查体及辅助检查X线诊断明确，病情反复，预后一般。治疗：同意目前治
11、疗。 签字： /住院医师2014-6-19 8：30 患者自诉咳嗽、咳痰、气短症状明显减轻。清晨时有咳嗽，痰量多，色白质稀呈泡沫状。查体：体温36.6 0，脉搏73次/分，呼吸20次/分，血压120/80毫米汞柱。体征：听诊 双肺听诊呼吸音粗糙，呼气音延长，双肺中下野可闻及中量干、湿性啰音。两侧肩胛下区可闻及细湿罗音。治疗：继续目前治疗。 医师：2014-6-21 8：50 李天成副主任医师查房 向上级医生汇报病情：咳嗽、咳痰、气短症状明显减轻。清晨少有咳嗽，痰量多，色白质稀呈泡沫状。查体：体温36.6 0，脉搏73次/分，呼吸20次/分，血压120/80毫米汞柱。体征：听诊 双肺听诊呼吸音粗
12、糙，呼气音延长，双肺中下野可闻及少量干、湿性啰音。两侧肩胛下区可闻及细湿罗音。 治疗：继续目前治疗。 签字： /住院医师2014-6-24 9：00 患者自诉咳嗽、咳痰、气短症状明显缓解。清晨少有咳嗽，痰量多，色白质稀呈泡沫状。查体：一般状态良好，生命体征平稳，神志清楚。查体：体温36.6 0，脉搏73次/分，呼吸20次/分，血压120/80毫米汞柱。体征：听诊 双肺听诊呼吸音粗糙，呼气音延长，双肺未闻及干、湿性啰音。两侧肩胛下区未闻及罗音。饮食、睡眠良好、二便正常。复查胸部正位片示：患者病情好转要求出院，经各级医生查房后同意明日出院，。 医师：2014-6-25 9：00 患者今日出院，停一切医嘱。 医师：1
