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1、我的生活学生姓名性别所在班级家庭住址父亲姓名工作类型联系电话母亲姓名工作类型联系电话父亲母亲对我学习的了解方式：（1）学校的段考期考成绩单（ ）（2）我主动打电话告诉父母（ ）（3）父母常常主动询问（ ） 我对父亲、母亲的要求和了解：（1） 每月按时给伙食费就行（ ）（2） 时常要求父母给更多零花钱（ ）（3） 对我的学习和生活不要询问（ ）（4） 多关心我的学习和生活状况（ ）（5） 了解并理解父母工作的性质和价值我的课外生活：（1）我喜欢参加课外的运动，例如： ， 。（ ）（2）我喜欢到图书馆看书，常看： 类型的书。（ ）（3）我需要用课外活动时间补缺补漏，做 。（ ）（4）11月的学校运
2、动会，你参加 项目，你想给 、 加油助威。我的生活态度：（1） 对未来充满着无限的想象和美好的憧憬。（ ）（2） 活在当下，不去想将来的事情。（ ）（3） 我又自己的三年和五年计划，并且有自己的职业目标。（ ）我想和老师交流的学习问题学生教师时间年 月 日地点我的段考成绩和我对段考成绩的态度：（1）我认为我的 科目取得了进步，进步表现在 等方面。 （2）我认为我的 科目退步了，退步的原因是 。(3)你给我们学习组起个积极进取的名字，你会起的名字是： 。 老师给你提供的建议：老师对你学习状况的评价：教师家长沟通交流记录时 间 年 月 日地 点交流形式微信家长交流内容记录：教师交流内容记录：对本次
3、活动效果的评价：你眼中的导师导师姓名评价选项学生评价指导态度1、导师对你指导时的态度：A、态度诚恳、要求严格B、三言两语、敷衍应付C、经常批评指责、挖苦指导次数2、导师是否经常与你谈话、谈心：A、经常、两周谈话一次以上B、两周谈话一次C、达不到两周一次指导内容3、导师对你指导的内容：A、多理解、鼓励性言语B、枯燥无味讲道理C、居高临下、命令式指导效果4、导师对你指导的效果、感觉：A、满意 B、基本满意 C、不满意家长 评 价交流态度5、学生导师与您交流时的态度：A、积极主动、耐心交流B、敷衍应付、交流仓促C、态度不好、告状训斥交流次数6、学生导师是否经常与您联系、交流情况：A、经常、每月交流一次以上B、每月交流一次C、达不到每月一次交流方式7、学生导师与您联系交流，主要采取的方式：A、以登门家访为主，辅电话、短信等方式B、经常电话、短信等方式C、偶尔电话、短信联系交流效果8、学生导师与您交流沟通的效果：A、满意 B、基本满意 C、不满意
