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1、浅表性血栓性静脉炎简介 受累静脉局部红肿、疼痛、压痛，皮肤温度高，可触及条索状物。多发生于下肢，常见的原因为静脉曲张。 一种良性疾病，但也可伴有深静脉血栓形成乃至形成肺栓塞。 应该在所有怀疑该病时，进行双功能超声检查。 若复发性发作并呈游走性，特别是无静脉曲张的病人，应进一步检查是否存在促凝血状态。 治疗上应用弹力长袜、制动、抗生素、非甾体类抗炎药，应用抗凝治疗预防静脉血栓栓塞并发症，中西医结合治疗有一定疗效。定义 浅表性血栓性静脉炎是指中等大小的浅表静脉自限性的血管炎。常表现为浅表静脉的疼痛、压痛、硬结和/或红斑。伴随皮肤温度高和红斑常可触及条索状或结节状物。最常发生于下肢的隐静脉及其分支。
2、也出现在上肢、前胸或者颈部静脉，常由于静脉曲张、高凝状态、静脉穿刺插管和给药引起。一般SVT专指下肢的血栓静脉炎。流行病学 SVT是一种相对常见的病理状态，但是其确切的发病率很难正确评估，部分原因是由于本病为良性和自限性疾病，缺乏对其进行全面的研究。Tecumseh社区卫生研究显示，SVT的发病率随年龄而增加，男性从三十几岁的每年0.05/1000增高至八十几岁的每年1.8/1000人，而女性分别为0.31/1000和2.2/10001。大多数研究显示女性发病率高于男性，平均年在60岁以下1。在中国尚缺乏流行病学方面的资料。病因 病因诊断取决于本病的发生部位。下肢的SVT，主要病因仍然是静脉曲
3、张。静脉曲张的局部损伤常为SVT发生的促发因子。在特发性、游走性或者复发性SVT或者无静脉曲张时，需要确定是否存在其它的病理状态如自身免疫性疾病（特别是白塞氏病和伯格氏病）、恶性肿瘤和易栓状态1，包括：因子V Leiden基因变异、凝血酶原G202010A基因变异、肝素辅因子2缺陷、蛋白S和蛋白C缺陷，抗凝血酶III缺陷、狼疮抗凝物和抗磷脂抗体缺陷、纤溶活性异常、口服避孕药、激素替代治疗、妊娠、肥胖、长期制动、最近的外科手术、创伤、硬化疗法、静脉血栓栓塞病史、静脉输注低张和高张溶液、使用药物（包括安定、胺碘酮、万古霉素、海洛因）和静脉插管1。 对于上肢和颈部的SVT，主要病因由医源性介入操作如
4、静脉穿刺插管或者静脉注射药物（化疗、吸毒）组成。Mondors病，主要影响胸壁和女性乳房的浅静脉，在大多数情况下是特发性的，但是有时与剧烈运动或者创伤有关，在个别情况下，与乳腺癌或者易栓症有关1。病理生理 浅表性血栓性静脉炎（SVT）最常与促凝血状态相关，以下三种因素共同作用造成血栓的形成：血管壁损伤（静脉穿刺插管、静脉注射刺激性液体或者药物、硬化疗法、血管炎性疾病包括细菌或者真菌感染）；血流淤滞（静脉曲张、制动）和高凝状态（口服避孕药、遗传性或者获得性易栓症）。病史与检查 关键诊断因素 静脉曲张、易栓症、自身免疫性疾. (常见) 最容易造成浅表性血栓性静脉炎。 皮肤发红、红斑、皮肤温度高 (
5、常见) 可延伸至周围组织，使得与蜂窝织炎鉴别困难。 疼痛、压痛 (常见) 曾有静脉曲张的病人，皮肤的深部可触及柔软的“蠕虫状”肿块。在无静脉曲张的病人，可触及条索状物（有时为结节状），可有压痛。 肿胀、水肿 (常见) 周围区域常有水肿，但是无整个肢体的肿胀。 可触及条索状物 (常见) 这是SVT区别于其它原因造成腿部红肿的重要体征。危险因素 静脉曲张 (强) 是最常见的原因。 易栓症 (强) 凝血异常与SVT相关；易栓状态的存在（见病因）使本病发病率明显增高。 自身免疫性疾病 (强) 其致病机制认为主要是免疫介导的内皮功能不全。 曾患SVT (强) 是再次发生SVT事件的重要危险因素。 女性、
6、高龄 (强) 多数研究显示女性占优势（70对50），可能是由于妊娠期间静脉曲张患病率增高。发生率随年龄增加而增加（见2.2节 病因）。 硬化疗法、静脉插管 (强) 硬化剂、静脉插管和经导管给药的刺激引起。 恶性肿瘤 (弱) Trousseaus 综合征（游走性浅表性血栓性静脉炎）很少见，其特征为复发性、游走性，常出现在特殊部位如手臂或者胸部（当胸壁静脉受累时也称为蒙多氏病，Mondors disease）。最常与腺癌特别是胰腺、肺、胃和前列腺癌有关。恶性肿瘤介导的凝血瀑布激活和恶性肿瘤来源的促凝因子对于发生SVT是重要的。 使用口服避孕药和激素替代治疗 (弱) 口服避孕药者静脉血栓事件的相对风
7、险增高26倍，而口服激素替代治疗者增加24倍1。其它诊断因素 最近静脉置入器械（如硬化疗法） (常见) 硬化疗法后的常见的和可预见的并发症。 最近静脉插管（图1）和静脉内注. (常见) 是由于浅表静脉插管和经导管给药或者溶液的刺激引起的。图1 浅静脉血栓性静脉炎的形成。辅助检查 多普勒超声检查法（DUS）检查描述检查时超声探头上涂上水溶性凝胶，探头控制高频声波至被检查的静脉。结果缺乏可压迫性或者在浅表静脉内出现腔内血栓。意义尽管SVT的诊断是一个临床诊断，但是DUS检查至少一个患病的腿，并且最好检查对侧的腿，应该在所有怀疑SVT的病人身上进行，以排除伴发的DVT并对血栓部位进行评价。DUS被证
8、明诊断近端DVT的特异性和敏感性均高于95，但是对于诊断SVT的特异性和敏感性还不清楚。并发症 化脓性浅表性血栓性静脉炎、坏疽、蜂窝织炎 尽管可能出现化脓性的并发症，但是通常出现在上肢的SVT，其原因为静脉穿刺插管和/或静脉注射液体。在有感染的体征时（如发热、溢脓、淋巴管条纹），有抗生素治疗的指征。如果溢脓持续存在或者出现脓肿，需要外科手术治疗。发生率低。 复发性SVT 在接受治疗的病人SVT的风险为1.6-12.2%，而未治疗的病人发生率为3.3-36.7%。这种风险依据病人基础的危险因素的持续时间不同而不同，例如静脉曲张或者恶性肿瘤。发生率低。 静脉血栓栓塞包括肺栓塞 SVT病人接受抗凝或
9、者NSAIDs治疗，以后发生深静脉血栓形成（DVT）或者肺栓塞的风险为0至5.5。几个研究报告未接受药物或者外科治疗的病人，在3年的随访中，以后发生静脉血栓栓塞的发生率未1.7至26.9。以后发生DVT或者肺栓塞的风险取决于一些因子如曾有静脉血栓栓塞的病史。发生率低。诊断程序 本病诊断主要以临床体征为基础，主要包括：疼痛、压痛、硬结、局部皮肤温度高、红斑和/或沿浅表性静脉走形可触及的条索状物。使用多普勒超声（DUS）发现同侧和/或对侧无症状的深静脉血栓形成、确认浅表性血栓性静脉炎的临床诊断和显示大隐-股静脉和大隐-腘静脉汇合处的血栓蔓延和血栓头部的位置。还有助于复杂的鉴别诊断如蜂窝织炎、结节性
10、红斑和淋巴管炎。诊断程序如下图2。鉴别诊断 疾病名体征/症状鉴别检验鉴别深静脉血栓形成红、肿、热、痛急性发作，且更弥漫，能够累及整个腿部。如果不伴发有SVT，沿受累的静脉不常触及条索状物。DUS检查发现深静脉血栓可确诊。蜂窝织炎红斑常限局性的、融合形成肿块、并有压痛和广泛的肿胀。可有淋巴管炎或者痛性淋巴结病，这不是SVT的特征。蜂窝织炎不常触及条索状物。蜂窝织炎的全身症状包括发热、寒战和肌痛更常见。DUS检查发现静脉可被压扁，无浅表性静脉血栓。淋巴水肿通常为慢性而不是急性的手足非指凹性水肿，累及手指或脚趾。平卧后水肿不能缓解或者改善。DUS检查发现静脉可被压扁，无浅表性静脉血栓。B超显像显示皮
11、下水肿。慢性静脉功能不全常有慢性下肢肿胀以及相关的静脉扩张、静脉曲张和皮肤改变（包括色素沉着、淤积性皮炎、脂膜炎、脂性硬皮病和静脉溃疡）。诊断常根据临床检查做出；用DUS确认诊断：能显示静脉瓣膜功能不全和慢性静脉阻塞。结节性红斑这是脂膜炎的最常见形式，常由双侧凸起的痛性软病灶组成，常位于双侧小腿上皮肤活检：间隔性脂膜炎。皮肤结节性多动脉炎血管炎的一种，由鲜红至蓝色的沿动脉走形的结节组成。常双侧出现，融合成痛性皮下斑块。活检：坏死的动脉血管炎。昆虫叮咬肿胀和发红常分布在大片区域，不沿静脉走形。可有搔痒。诊断常根据临床检查做出；DUS:无浅表性静脉血栓。肌腱炎肌腱区域（跟腱、膝腱）部位常疼痛、轻微
12、肿胀和皮肤温度高。疼痛随受累肢体的运动而加剧， 可触及肌腱摩擦音。在体力活动过程中和活动后疼痛加重，当肿胀组织紧密接触运动的关节时，肌腱和关节区域变得僵硬。超声：肌腱增厚、模糊并在肌腱内可能有低回声点。 MRI：肌腱损伤淋巴管炎沿淋巴管走形路径有红斑、皮肤温度高和压痛，从感染源（例如蜂窝织炎）发出到达周围淋巴结。常可触及淋巴结。DUS检查发现静脉可被压扁，无浅表性静脉血栓。治疗目标 治疗的目标是缓解疼痛和炎症，并防止浅静脉血栓向深静脉蔓延造成栓塞并发症。为了减轻不适症状和肿胀，推荐使用护腿长袜（或者静脉曲张袜、弹力长袜）和抬高下肢。局部热敷也有帮助。如果是由于静脉输液引起的，应该拔掉静脉输液针
13、/管。药物治疗包括使用非甾体类抗炎药（NSAIDS）缓解炎症和使用止痛药。如果发现深静脉血栓，可溶栓和抗凝治疗。有感染时，使用抗生素。对受累静脉进行静脉切除术、静脉剥脱术、硬化疗法，适用于治疗巨大静脉曲张或者为了预防高危病人的血栓性静脉炎复发。预后 无并发症的SVT一般认为是一种良性和自限性的。其自然病程和预后还知之甚少，不过，其症状一般在1-2周内缓解，但在更长时间内僵硬的静脉可能持续存在。如果伴发DVT或者肺栓塞，那么病程可更长且抗凝治疗需要至少3个月。DVT或者肺栓塞的并发症包括静脉血栓栓塞复发以及慢性静脉功能不全或者深静脉血栓形成患者的血栓后综合征。在有静脉曲张或者其它危险因素如恶性肿瘤或者白塞氏病时，SVT复发的风险不容忽视。
