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1、第九章临终症状及舒缓疗护概述第一节临终症状概述 一、临终及死亡过程分期 临终病人的整个临终阶段，依据病情的不同，并非都是处在濒死期的，仅仅是在临终阶段的末期，在数小时至3天内行将死亡的时限才是濒死期。对于！陶终病人濒死与死亡过程中的解剖生理、病理生化状况的了解，对进行！陶终病人的舒缓疗护心理安慰具有实际的指导意义。 医学生物学家认为，死亡是人体生理机能逐渐衰减以至完全停止的过程，并非瞬息即逝的现象，而是一个逐渐发展的过程。机体内各组织、细胞并非在同一时间进入死亡，死亡并不是生命的骤然结束，即停止于某一确切时刻的瞬间事件，而是一个连续进展的过程。所以可以将死亡过程分为濒死期、临床死亡期和生物学死
2、亡期。 （一）濒死期在濒死期，人体各系统的功能发生严重障碍，中枢神经系统脑干以上部位处于深度抑制状态，患者表现为意识模糊或消失，各种生理反射减弱或迟钝，血压下降，心跳、呼吸变弱或出现终末期叹息样呼吸。濒死期死亡症状表现不一：有的平静，因为生命功能极度衰弱，像安眠状态一样，仅仅存在微弱的生命；有的肢体抽搐或强烈痉挛，然后慢慢减弱，最后肢体呈麻痹瘫痪状态；有的还出现假神现象。濒死过程持续的时间长短不一，依死亡原因及身体健康状况而不同，可从数秒钟到数小时。年轻强壮者较年老体弱者濒死时间长，而病死特别是慢性消耗性疾病死亡者较碎死者如颅脑损伤、心脏损伤者的濒死时期长，碎死者甚至无濒死过程，也无死亡症状，
3、便直接进入临床死亡期。 （二）临床死亡期是由濒死期发展而来。这时中枢神经系统的损害抑制，己由大脑皮质扩散至皮质下及脑干部位，延髓处于极度抑制状态，呼吸、心跳完全停止，血液循环中断，瞳孔散大，各种生理反射消失。临床死亡期的病人虽然呼吸、心跳停止，似乎生命活动己经结束，但脑的功能尚未产生不可逆改变，其组织内微弱的新陈代谢仍在进行。因此，在一定条件下采取积极的抢救措施，有可能使某些临终病人暂时复苏而延长生命。临床死亡过程通常为56min，这是因为大脑组织对血液循环停止后最长的耐受时间所界定而言。但在低温条件下，尤其在头部降温脑耗氧量减少时！陶床死亡期可延长至一小时或更久。 （三）生物学死亡期死亡的最
4、后阶段是生物学死亡期。这时中枢神经系统发生不可逆的变化，功能永久停止，组织细胞均己死亡。生物学死亡的症状除！陶床死亡表现外，出现皮肤苍白、肌肉松弛、体表冷却、皮肤劲膜干燥，以及死亡确证，即有尸斑、尸僵等早期尸体现象出现。 二、常见的临终症状 临终是临床死亡前的一种状态，其情况可因人而异，有时是突然死去，可以不表现循环衰竭等征象或面容；而临终关怀的！陶终病人大多是逐渐衰竭而死亡，所以在此期间通常可出现以下一些生理变化和！陶床表现。病人家属也常常希望临终关怀医护人员能够根据这些！陶终症状，估计出病人的死亡时间。但是一般情况下对此除非很有经验，否则难以作出准确的估计。所以！陶终关怀医护人员应该熟悉和
5、预先解释临终濒死症状，并能够作出比较适当的处置：或是缓和临终症状，或是劝告家属放弃抢救，并且教导如何使！陶终病人更舒适，让临终病人安宁舒适地死去。以下列举的！陶终症状是临终病人常出现的症状，当然一个临终病人并非同时出现所有的症状，也不是所有的症状都会出现。 （一）呼吸循环衰竭表现 1循环衰竭由于心肌收缩无力，心搏出量减少，心音低弱，脉搏微弱而不规则，血压下降，周围血管痉挛，皮肤苍白湿冷，以肢端、耳鼻为明显，手脚渐冰凉，所谓“手足厥冷”。口唇指甲呈灰白或青紫色，皮肤可出现淤血斑点，身体靠床侧肤色渐深或出现紫斑。由于血液循环变慢所致肾功能衰竭，如果病人有留置尿管，可发现尿液颜色改变或尿量减少。 2
6、呼吸衰竭因分泌物在支气管中贮留、呼吸中枢麻痹以及呼吸肌收缩作用减弱等原因，出现呼吸困难，张口呼吸，呼吸带鼾声、痰鸣或鼻翼扇动，可出现潮式（陈一施氏）呼吸或临终呼吸（双吸气、叹气、点头样呼吸等），或表现为呼吸急促达每分钟 30到 50次，胸腹肌肉剧烈运动，此时使用吗啡静脉注射可降低呼吸速率。 3体温失常由于丘脑下部受抑制，使体温调节中枢功能紊乱，或由于继发感染，病人出现高热或低体温。 （二）肌张力改变 1胃肠道蠕动减弱表现为气体积聚于肠胃，病人常会感到腹胀与恶心，肛门及膀眺括约肌松弛，以致大小便失禁。 2肌肉张力减退表现为周身软瘫，病人仰卧时全身和床褥伏贴，下颔下垂，嘴微张，眼球内陷，上睑下垂，
7、吞咽困难等等。 3濒死喉声（Dea比 rattle）濒死时从喉咙间发出的“嘎嘎”声，“格咯格咯”的喉咙声。系由于机能衰竭而无力清除口咽及气管分泌物所致。此时须向家属解释，可根据情况或让病人翻身使其侧卧，或把床头摇高，或用枕头把头垫高，或使用抗胆碱药物皮下注射以减少分泌物。 （三）神经精神变化 1感觉变化 视觉首先减退，开始只能视近物，以后只存光感；各种深栈反射渐渐消失，最终瞳孔对光反应、吞咽反射和听力完全消失。 2末期愤怒是病人长期未解决的情绪问题及人际仲突，或长期隐藏的不快乐记忆（带有罪恶感）。病人会有呻吟、长吁短叹、坐立不安、唉声叹气，甚至于哭泣、悲伤等现象。此时给予较强之镇静剂让病人休息
8、可能有帮助。 3诣妄在死前有历叽病人会出现诣妄， 77 病人有严重神智变化，且持续一周以上。需考虑脑转移、代谢性脑病变、电解质不平衡、营养异常、或败血症等因素。症状在下午及晚上会更严重。病人的躁动不安需找出可治疗原因，如未解决的疼痛、膀眺尿储留、脑缺氧及因虚弱而无力移动等。 4意识改变意识改变的过程大致可以分为三期：首先表现为嗜睡，睡眠的时间越来越长且不易叫醒，大声呼唤可暂时苏醒，对周围漠不关心，随即又转入睡眠状态。对于人、事、时间、地点等混淆不清。这是因为体内代谢机能衰竭造成。一般说临终病人处于象。新生几缺氧容易发生假死，有些新生几心跳停止川15min后仍可恢复生命。但对于！陶终病人来说，假
9、死的原因主要还是尚处于濒死期，并未进入临床死亡期，只是医护人员的判断错误而己。 （五）假死的鉴别 1眼底镜检查视网膜血管如果仍有血流，是为假死。 2线扎指头即用细线缠绕手指头几分钟，如指头变青紫、肿胀，表示动脉血流存在，静脉受压、回流障碍，是为假死。 3荧光色素钠试验在皮下、肌肉或静脉注射荧光色素钠归y 100mL）后半小时，如果见结膜黄染，说明血液循环存在。也可用回叽荧光色素钠点眼，结膜巩膜立即黄染，如为假死，2smin后颜色吸收消退；如为真死，则虽经24h亦不褪色。 4瞳孔变形试验压迫眼球，瞳孔随即变形。假死者当压力解除时瞳孔可恢复圆形，不能恢复圆形者为真死，此征象在死后数分钟即可出现。 5心电图检测心脏生物电反应真死者心电图呈一直线。此为最可靠的鉴别方法。 （六）假死的处置 对于假死的人，应及时抢救，解脱假死状态，生命功能仍可逐渐恢复。当然，这种生命功能的恢复可能是完全的，也可能是暂时的，不久仍终结于死亡，尤其是我们所面对的！临终病人。救治方法可参照医学对危重病人的救治方法，如人工呼吸、胸外心脏按摩、有关药物的使用等，在此不予赘述。
