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4、工作流程图新招聘或新上岗人员院办公公室负责组织院领导或分管领导开班前讲话护理部感染管理科医务科院办公室护理人员岗位职责、相关法律法规、规章制度、相关专业基本知识等医护人员院内感染及预防相关专业基本知识及相关法律法规等医务人员岗位职责、相关法律法规、规章制度、相关专业基本知识等国家卫生方针政策、医院发展沿革史、概况、共同遵守的制度、规定、礼仪、仪表行为为规范、员工手册培训时间视具体情况特点（一般安排34天）安排见习科室安排义务劳动撰写心得体会对所学内容及相关专业知识考试院领导或分管领导总结讲话（结束培训）相关资料归档 护理质量控制工作流程图护理质量改进措施护理质量存在问题原回分析年度工作总结资料
5、归档半年工作总结季度护理质量分析科室分析出现问题原因，写出整改措施每月中层干部会、护士长例会上，通报检查结果护理部根据反馈内容，跟踪检查，评价效果填写护理质量反馈表，反馈到各科室每月考评结果汇总考评结果考评结果考评结果考评结果病情观察与记录考评管路敷料情况考评基础护理质量考评床单元情况考评特一级护理质量控制护理技术操作考核护理技术常规落实护理操作质量控制情特况殊考部评门消毒隔离护理管理资料考评病房卫生情况考评护士仪容仪表考评病房管理质量控制运行病历质量考评护理文书质量控制护理部制订质量控制计划护士长例会会议流程图资料归档护理部督促检查工作改进、完善及进展情况各科室护士长传达例会内容主管院长发表
6、意见护理部总结上月工作，布置下月工作护理部主任提出意见和合理化建议各科室护士长汇报提请需解决的问题邀请主管院长、全院护士长参加部主任主持护理部主任主持护理业务查房工作流程图整理资料归档护理部主任归纳本次业务查房的意义，督导护理人员不断总结经验，提高护理质量护士长提出相关问题，总结本病例的适宜护理方案护理部人员做好查房记录查房期间，护理人员依次发言，提出护理题，改进护理措施护理部派员参加科室整理打印业务查房文字资料，确定查房时间，上报护理部临床科室择病例，护理人员分别收集查找相关资料护理部制定护理业务查房制度护理行政查房工作流程图资料归档每月中层干部会、护士长例会上，通报检查结果月末计入考评护理
7、部跟踪检查，评价效果填写护理质量反馈表，反馈到各科室每月查房结果汇总毒、麻、恻、限药品管理情况抢救器械、药品情况无菌技术执行情况护理技术操作情况护理文书书写质量危重病人护理情况分级护理落实情况病区管理情况护理部制订护理行政查房计划护士长夜查房工作流程图科室反馈改进通知护士长查房记录、反馈检查结果护士长按时检查护理部汇总检查结果每月中层干部会、护士长例会上，通报检查结果资料归档填写反馈表，反馈到各科室安排班次护理部制定夜查房制度和计划护理人员业务培训工作流程图考核通报反馈资料归档全年业务考核半年业务考核实践技能考核理论考核基础技术技能训练无菌技术训练消毒技术训练院内业务学习科内业务学习远程网络教
8、育学习“三基理论”学习实践技能训练理论培训护理部制订年度业务培训、考核计划护士外出学习、进修管理工作流程图整理相关资料归档传达学习内容，开展新业务项目进修、学习归来办销假手续到院办室备案到医务科办理手续通知进修学习人员由护理部联系提交主管院长审批上报护理部通知科室护士长调整科内工作，做好安排科室制定培训项目接收护理实习生、试用期护理人员管理工作流程图正式分配领导批准科室递交申请离院不合格合格试用期满离院填写实习手册综合素质测评基础理论考试实习期满每月召开会议，调换科室并进行岗位教育安排科室岗前培训、教育登记接待试用期护理人员接待护理实习生办理相关手续护理部制定护理人员管理制度医院感染控制工作流
9、程图资料登记与归档核查落实情况提出控制措施工作情况通报反馈控制结果分析落实控制措施医院感染工作总结结果分析考评疫情登记报告考评考评消毒灭菌与隔离感染暴发报告控制感染散发报告控制品一及次消性毒医器疗械用使用监督购入监督品一及次消性毒医器疗械用抗菌药物合理应用环境卫生学监测消毒灭菌效果监测院感病例监测医院感染监测预防控制际感技能培训预防控制际感知识培训教医育院培感训染知识制定科室控制措施合理应用抗生素落实感染管理制度院感病例报告落实院感控制措施与制度措制施定控制科室感染管理小组医院感染管理科制定医院感染管理规划、制度医院感染管理委员会医院感染控制质量检查工作流程图资料归档报主管院长例会反馈汇总再查
10、改进效果科室整改发现问题、反馈科室，提出改进措施按规范、标准进行检查制定检查内容，确定部门医院感染病例监测工作流程图汇总资料归档将资料汇总报主管院长对医院感染情况进行反馈分析感染原因，提出改进措施统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等对确认病例进行详细登记排除病例撒销报告卡上报（交）至医院感染管理科不完整返回科室做病例补全漏报病例返科室补卡院感专职人员收到报告卡后到临床科室对上报病例进行确认院感病例是否完整、正确院感漏报病例监测24小时内上报院感科，同时科内做好登记按医院感染诊断标准审核病例主管医生填写感染病例报告卡形成病例医院内感染住院病人医院感染暴发应急处理工作流程图资料归档制
11、定防范措施总结经验制定并落实控制措施写出调查报告分析调查资料查找分析引起感染的原因查找感染源24小时内报告院领导和上级有关部门医院感染管理科核实感染流行或暴发同时隔离病人立即报医院感染管理科临床科室发现医院感染流行趋势院感知识继续教育工作流程图资料归档反馈科室对考核结果进行统计考核培训按计划确定培训人员消毒灭菌效果及环境卫生学监测工作流程图医院感染管理科资料归档报主管院长、例会通报汇总结果、分析反馈科室采取措施再监测协助分析查找原因反馈科室不合格合格监测结果汇总压力蒸汽灭菌化学监测、生物监测化学消毒剂化学监测、生物监测医务人员生物监测环氧乙烷气体灭菌化学监测、生物监测灭菌物品生物监测透析液生物
12、监测灭菌后的内镜生物监测重点部位物体表面生物监测紫外线灯管强度监测重点部位空气生物监测定期对医院消毒灭菌效果、环境卫生学进行监测医护人员职业暴露处理与报告工作流程图资料归档按规定定期跟踪随访院长及防保科签字报财务科报销每月5日前报感染科防保科登记治疗费用个人垫付防保科根据暴露类别及程度确定治疗方法同时报主管院长科室主任或护士长报防保科，职业暴露人员同时填写职业暴露损伤登记表生理盐水反复冲洗肥皂液及流动水反复冲洗黏膜受污染皮肤受污染锐器伤挤压处致出血职业暴露医护人员传染病管理工作流程图病区消毒处理对人实施隔离治疗严密隔离病人和疑似病人，医护人员做好自身防护终末处理送相应机构积极参加救治对疫情初步
13、诊断，分析流行趋势严格执行消毒隔离制度突发病例散发病例每月将上报的传染病进行网上核对，报告卡装订归档每月将上报的传染病管理情况报主管院长处理填写传染病报告登记本撒销报告卡否是专家组确诊防保科逐级上报立即上报防保科同时填写报告卡网络直报人员按规定时限上报疫情专职管理人员收取卡片填写传染病报告卡并登记甲类、乙类按甲类管理的传染病乙类（特殊病除外）、丙类首诊医生发现传染病人疫苗管理工作流程图资料归档每月出生数、应用数年终汇总查找原因做好登记，备查出生数与应用数不统一出生数与应用数统一每月初防保科核对新生儿出生数及疫苗应用数正本由科室保存，副本交家属保存应用后，填写接种卡片及三联单应用时交代注意事项妇产科贮存，做好记录卡介苗妇产科应用，防保科及药库做好领取记录录药库贮存做好记录乙肝疫苗由防保科到疾控中心领取疫苗计划免疫疫苗（乙肝、卡介苗）活移疟皑闸堑判拭瘪扁羽蛔场钧瓣尧镑瀑隘造晚贱净翁彬感敞簧呕加笑朝吨粉枝爵侄蜘帕疙刽原锹曾涩叉衙邹桶响朝宁木篷挡员蚕圾爹请晒诛鬃必购久徘桐绝裙笑刑隔柿拨齐恰俄丰蚌蝴锐延赊未拼季自卵泉这
