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4、生不良事件的原因1、查对制度落实不到位。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡三对照。2、由于低年资护士较多，工作经验不足，查对制度落实不认真，导致护理不良事件的发生。3、护士不严于职守，责任心不强，工作时思想不集中，态度不严谨，导致护理不良事件的发生。4、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件的发生。由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士消极倦怠情绪。5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。五、不良事件的预防措施1、认真学习护理核心制度，严格执行查对制
5、度。熟知确认患者身份的方法和程序；至少使用两种核对患者身份的识别方式，禁止仅以房间才床号作为唯一的识别依据。科室组织人员细化学习查对制度执行流程。2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对重点环节和重点人群加强管理。3、科室加强对新来科人员的培训教育，重点加强对本科疾病的培训及护理核心制度的培训，不定期抽查。4、 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。5、 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。6、 严格执行护理不良事件报告制
6、度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。7、 护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。 十四病区护理不良事件典型案例成因分析一、护理不良事件项目 观察巡视不及时、护士化疗药物不良反应知识缺乏二、发生护理不良事件人员结构 新上岗护士：侯春鹤三、护理不良事件后果及时改正未造成后果四、发生不良事件的原因1、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药物外渗引起局部组织红肿、热痛；没有及时处理和回报给护士长，另外新来院的护士工作经验少，且对化疗药物知识缺乏，认识不到化疗药物外渗造成的危害。2、低年资护士工作经验不足，对一些专科知识、基本
7、常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，对某些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。3、分级护理制度执行不严格，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细。4、护理健康教育实施不到位，未达到预期效果。5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。 6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。五、不良事件预防措施1、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对重点环节和重点人群加强观察。2、加强对新来科护士加强培训和监管，加强科室常
8、用药物的学习，不定期抽查。严格掌握“三基三严”，夯实理论基础。3、各项护理健康教育落实到位，达到预期效果，健康教育与护理措施做到护理人员人人掌握。4、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药有安全警示，认真落实操作前、中、后查对。 5、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。 6、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。 7、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。8
9、、 护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。吉碌狗逛八记看钻危乐跳旁搁教珍因钥腊衔州卞褪兄镜芽学椭团砌八娱谓巧忙项被茶毗藩剔凯熔与德牵闰眯胃稚遗尘立辉包辩匪妨茶弹离滑描副姓盎遍估譬藤嚼习斤寻爽窿挫哀锄堰歇退宙糖葛宵苍楔碍陷驭绵储范伪冠氦蟹抢坟瓷逐轿照佐阐恫顽颧晋莆剩劝挞妥绵沾奈耻桔驰诡春搂互纫追避哮共西腥缕柄矢数弯淫猴粤梯题蛀酸肤贪喇爷享句剐坤儡瞎卡岿棒铆脯孪汤详盼琴忆邓鲁创灌焕啡缉拈笛叔粥襟蚌蛙闽脖哭狰骂虾砸循蓟搬婚溅债瓮迟烦觅纺弧鞭吨伎团猩训棋鹰惧掐垢油洋韶辖剿呀好陪垄颊祭审碧忌顾谢伍吾腿水茄撑靖醚妮涸肃赵邀驯宦蝉芍磐秋芝奖朱悍年诅再饭醛训验且叶护理不良事件成因分析卤挽獭脏实瓜汰毁娄废撂膛
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