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1、北京天桥医院 北京天桥最好的妇科医院 腹腔镜在子宫切除中的应用价值探讨【摘要】腹腔镜子宫切除术具有不开腹、创伤小、胃肠功能恢复快等优点，为子宫切除术开辟了新的途径。现将常用手术方法及其应用价值的研究进展作一综述。近年腹腔镜在妇科的应用，已由诊断及绝育手术，发展到治疗异位妊娠、卵巢囊肿等多种妇科疾病。1988年美国Reich1完成了世界上首例腹腔镜子宫切除术，拓宽了妇科腹腔镜手术的范围。腹腔镜子宫切除具有手术损伤小，痛苦轻，康复快，住院时间短等优点。手术时间长短取决于术者的经验和操作的熟练程度及子宫的活动度。腹腔镜子宫切除术作为一种具有挑战性的新术式，成为妇科腹腔镜手术中最受关注的代表性手术。其
2、确切的价值及潜在的危险还有待进一步的探讨，现就相关问题综述如下。1腹腔镜子宫切除术的定义和分类目前，腹腔镜子宫切除的定义、手术分类和手术方法尚未统一。基本分为两大类：(1)完全在腹腔镜下完成的手术;(2)腹腔镜辅助的阴式手术。目前的分类基本上是根据手术方式及手术在腹腔镜下完成的步骤定义的。主要分类有：Johns 和Diamond分类：(1)诊断性腹腔镜加阴式子宫切除;(2)腹腔镜分离粘连或切除子宫内膜异位灶加阴式子宫切除;(3)腹腔镜附件切除加阴式子宫切除;(4)腹腔镜附件切除、分离剪开反折腹膜加阴式子宫切除;(5)腹腔镜附件切除、剪开反折腹膜、分离子宫动脉阴式子宫切除;(6)腹腔镜下游离子宫
3、。Bruhat分类：型：腹腔镜手术限于附件;型：分离子宫动脉;型：腹腔镜下完成子宫切除全过程。刘彦分类：(1)腹腔镜辅助的阴式子宫切除(子宫动脉经阴道处理);(2)腹腔镜全子宫切除;(3)腹腔镜次全子宫切除;(4)腹腔镜筋膜内子宫切除。从上述分类可见，尽管腹腔镜子宫切除的定义尚不统一，但这些作者都同意腹腔镜介入是腹腔镜子宫切除与单纯阴式子宫切除的根本区别，也由于腹腔镜的介入使以往需要经腹切除的子宫，通过腹腔镜完成部分或全部手术步骤而避免开腹手术。刘彦的分类较实用，是目前最常用的分类方法。2腹腔镜子宫切除手术适应证及禁忌证近年腹腔镜子宫切除的报道日渐增多，其手术适应证有(1)异常子宫出血;(2)
4、子宫肌瘤;(3)子宫内膜异位症;(4)子宫内膜腺瘤型增生过长，子宫内膜癌Ia期、Ib期;(5)阴式子宫切除的反指征(如盆腔粘连、多次腹部手术史、耻骨弓狭窄、阴道狭窄或因为下肢畸形无法置膀胱截石位等)有子宫切除指征者。禁忌证有(1)任何原因致患者不能耐受麻醉者;(2)全身出血性疾病;(3)子宫大于孕20周者;(4)产后子宫;(5)晚期妇科恶性肿瘤;(6)严重盆腔粘连，使盆腔解剖结构不清。由此可见，腹腔镜子宫切除术拓宽了阴式子宫切除术的指征，避免了腹式子宫切除的腹部大切口。3腹腔镜子宫切除术式及其价值腹腔镜辅助阴式子宫切除(laparoscopiclly assisted vaginal hyst
5、erectomy，LAVH)，即圆韧带、附件、盆腔粘连在腹腔镜下处理，子宫动脉、骶骨韧带、主韧带经阴道处理，子宫从阴道取出。1988年Reich1完成了世界上第1例LAVH后，引导了许多学者开始进行这种手术实践。冯虹比较了LAVH 154例与腹式全子宫切除182例，认为两者手术时间，肛门排气时间，术后并发症，住院天数差异均有显著性，LAVH优于腹式全子宫切除。由于术后病率低，恢复时间短，患者易接受。Devendrak认为，在需要开腹子宫切除的患者中LAVH 是适宜的选择。借助腹腔镜阴式子宫切除术不仅可以取代经腹子宫切除，而且在许多方面具有优势。经腹腔镜松解盆腔粘连，处理圆韧带、骨盆漏斗韧带或卵
6、巢固有韧带，为阴道手术创造了条件，减轻了阴道子宫切除的难度，使阴式子宫切除手术成功比例提高到94%。腹腔镜全子宫切除(laparoscopic total hysterectomy，LTH)：腹腔镜将子宫完全切除，在腹腔镜下或经阴道缝合阴道残端，子宫切除全过程在腹腔镜下完成。该术式镜下操作步骤多，手术时间长，对手术医师有更高的要求，且易损伤输尿管。在减少手术并发症及术后病率，缩短患者术后住院时间、恢复时间等方面，LTH 并未显示出比LAVH更多的优势。Long对60例LAVH与40例LTH进行比较，两组平均费用、住院时间及术后严重并发症差异无显著性(P0105)但LAVH手术时间较LTH短。临
7、床实践中，LAVH比LTH更实用。腹腔镜次全子宫切除(Laparoscopic Superacervical Hys terectomy，LSH)：在腹腔镜下切除子宫体而保留宫颈。子宫标本从后穹窿取出或在下腹部做横形“迷你”切口取出。Milad认为12，LSH保留了宫颈及阴道的完整性，对患者损伤小，术后康复更快。但这种术式，可能因为取出子宫时费时、费力，此外，尚存在切除子宫颈防止癌发生的传统观念，临床实践中不少医生和患者从心理上不易接受，目前是腹腔镜子宫切除手术中较少用的术式。腹腔镜筋膜内全子宫切除术(classic intrafascial SEMM hysterectomy，CISH)本术
8、式由德国基尔大学妇女医院Semm教授首创，Semm13认为，LAVH只是阴道子宫切除术的一种变异。他设计了特殊的器械即校准子宫切除器和齿缘状管形大碎块器，并应用这套设备于1991年完成了世界上第1例CISH。这种手术不切开阴道，而是在腹腔镜下游离子宫体后放入圈套器套于宫颈上，在腹腔镜监视下将子宫校准棒经宫颈放入宫腔穿透宫底，然后套上相应直径的管状旋切器，将宫颈、宫体中心部剜切，取出旋切器及切下的子宫组织后将圈套器抽紧。再用内套圈二道套扎残留宫颈之筋膜，于线结之上切除子宫。经腹壁穿刺套管放入大抓钳，用齿缘状管形大碎块器将子宫粉碎成条块状取出，宫颈残腔经阴道缝合。此术式的特点为手术时间短，出血少，
9、患者康复快，术后病率低，安全性高。呈圆柱切除宫颈，残存处为宫颈筋膜。术后既保持盆底、韧带、宫颈外鞘及阴道的完整性，又能防止子宫颈残端癌的发生15，手术在除去疾病的同时保留了器官功能，使患者术后保持盆底支持力，性生活质量高。因此，CISH是子宫切除的较理想的术式。4腹腔镜子宫切除并发症腹腔镜子宫切除的并发症与普通子宫切除术和其他腹腔镜手术并发症相同，主要有：(1)CO2气体引起的大网膜气肿、皮下气肿、气体栓塞;(2)术中损伤血管、肠管、尿管、膀胱等邻近器官;(3)电热量或电流趋肤作用灼伤肠管;(4)术后切口疝、肠梗阻、感染等。1998年美国妇科腹腔镜协会总结36 928例腹腔镜手术的经验，发生并
10、发症568例(1154%)，死亡2例。冷金花19分析1994年至1999年腹腔镜手术1769例，并发症34例(119%)，其中LAVH 296例，发生并发症20例，发生率为618%，明显高于附件手术。Morri son报道17，437例CISH，术后发生并发症19例，发生率为4.3%。Malik20指出，术中及术后并发症在腹腔镜子宫切除术中至少在该技术初期应用阶段是不可避免的，其发生的频率取决于术前的危险因素、手术指征的掌握和术者的腹腔镜手术经验。少于100例镜下手术经验者的并发症发生率是有100例以上手术经验者的4倍。妇科腹腔镜现已成为诊断和治疗妇科疾病不可缺少的工具，其价值和安全性取决于正
11、确的选择适应证和技术操作水平。尽管现在或今后还存在一些认识和技术问题上的分歧，还会出现一些并发症，但它在妇科领域中的地位已经确立，并将日益完善，得到越来越广泛的应用。腹腔镜子宫切除具有开腹手术及阴道手术共有的优点，既可有开腹手术清晰的视野，又可避免阴道手术不能了解盆腔情况所带来的弊端。最大优点是保持肌体内环境的稳定，对腹腔干扰少，术后病率低。LAVH和CISH能避免开腹手术，更体现了其优越性。是妇科手术的重要发展方向，也是子宫切除的新的手术模式。但是目前腹腔镜子宫切除还不能完全代替开腹子宫切除术，其局限性是盆腔有严重粘连者，手术时间长，且会增加手术损伤。因此，对腹腔镜子宫切除客观的评价及广泛推
12、广尚有待于实践后的认识和经验的积累。参考文献1 Reich H.Laparoscopic hysterectomyJ.J Gynecol Surg，1989，5：213-2162喇端端，华祖德。腹腔镜子宫切除的应用前景J。实用妇产科杂志，2000，16(2)：663Garry R.Laparoscopic hysterectomyM.Oxford：Blackwell scientific Publications，1993.79-1174Masson MA.Laparoscopic hysterectomy.a series of 318 consecutive casesJ.J Gyneco
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