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1、1958年资料4 中医辨证施治规律的探讨(续)中医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。前人的宝贵经验值得借鉴学习，尤其是八十年代以前的资料，几乎没有功名利禄的水分，医风纯朴，其真实性、实用性、可靠性均很高。中医辨证施治规律的探讨(续)武汉中医研究班朱式夷 (二)热型矛盾运动规律自伤寒论问世后，经历代医家继续积累经验，得知在诊疗上遇到许多困难，有时病变极速，六经难辨，有时用麻桂治疗初感，变证百出。迄至清代叶天士、吴鞠通等创立了较完备的温病学说，无论在诊断上、理论上均具独见，找出热型矛盾运动规律，使中医学术理论益臻完善。叶天士在外感温热篇说:“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心
2、主血属营，辨营、卫、气、血，虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。”又说:“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊角等物。入血；就恐耗血动血，直须涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”这两段是全篇的主要精神，它指出有一类病变通常只突出地呈现两个主要阶段:一是卫分(肺型)，一是营分(心包型)。仔细分析，可辨出四个分段:并列举这四分段的治疗基本原则。为什么在辨别营、卫、气、血性质上与伤寒论相同，而舍弃六经不用别立名目呢?叶氏在该篇中明白地指出个中道理在于: “盖伤寒之邪，留恋在表，然
3、后化热入里，温邪则热变最速。”“伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，”也就是说热型与寒型矛盾运动规律的不同，因为:(1)寒型:病程多为抑制性，其中一度转化为兴奋，因而变型甚多。(2)热型:一开始就表现兴奋状态，由低级转向高级，直到由极度兴奋突转向良性抑制(战汗)而得痊愈，或恶性抑制，机能衰败而死亡。在这种机制中不易辨出三阴症，始终以兴奋旺盛为特征。可由下图比较。兹将四分段的具体意义，概介于后。甲、卫分:初感期，属呼吸系型。相当于寒型的太阳经。但太阳经以有恶寒为主征，或发热，或未发热。温病的卫分以微恶寒、发热为主征，或渴，或不渴。在脉诊上，太阳经有中风的浮缓或伤寒的浮紧，而卫分一开始就有浮数，亦
4、即心跳明显增快，循环系呈兴奋现象。既然，病型是兴奋型，治疗就应禁忌用兴奋性(温性)药物如麻黄桂枝之类，而只能用抑制性药物(辛涼轻剂或平剂)如桑叶、菊花、银花、连翘、牛蒡、芦根等。 从鼻塞鼻干上又分出两个证型。叶氏说:“在表初用辛涼轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟溼加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下。”接着解释挟风挟溼在证候上的不同:“风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气，不能上荣，两阳相刼也。溼与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，濁邪害清也。”这是牵涉到病人的体质问题。当病人感染时，属于兴奋质型，或病源属热性刺激，同时天候地理等因素属于干燥性，对人体的影响形成双性兴奋原，因而一方
5、面兴奋了交感神经使鼻膜血管收缩，一方面空气干燥，以鼻干为主征。反之病人属抑制型，或天候久雨，或地域潮溼，存在了机体原有抑制性状态，因而以鼻分泌物增多为主征。所以前者用驱风药，后者用渗溼药。这些药物的分类，显然是从临床实践中得到的。乙、气分:不恶寒而恶热，小便色黄，是进入气分的象征。此期兴奋状态已非常明显，与寒型的阳明经大致相同。因此用抑制强剂的药物与伤寒论基本一样，只是特别强调补充营养、水份及富于维生素类的药物。如萝葡汁、芦根汁、梨汁、蔗浆等。组成方剂如增液白虎汤、增液承气汤、五汁饮等。此期的机转叶氏说明有下列三点:1)在气分始终不演变，则可希望服抑制药后，全身发生战慄，随即汗出而解，这是良性
6、抑制。汗后全身肤冷热退，约一昼夜之久，自然温煖如常，此时脉象虚软和缓，倦卧不语。如果外有皮肤体温降低，大汗淋漓，而脉象急疾，躁扰不卧，兴奋状态并未解除，形成极度矛盾现象，叶氏命为脱症，甚险。2)表现一种兴奋与抑制的交替现象，神经协调紊乱，相当于寒型的少阳经，证候与少阳经大体相同，即往来寒热，胸胁满闷，小便不利等，因此在治疗无显著差别。叶氏主张用杏、朴、苓等宣剂，得到良性抑制-战汗而愈。3)病不解进入营分:丙、营分:为神经系型初期。以心神不安，夜甚无寐，成斑点隐隐(皮疹)，舌质充血成绛色为主征。强调以舌绛为入营的转折点，这是温病学说在舌诊上的重要发明。当初传时，舌诊见舌质绛色，而舌苔有黄白色，认
7、为气分的状态没有解除。如舌苔不显，纯见鲜绛色，即用犀角、鲜生地、郁金、石菖蒲等抑制强剂药物。丁、血分:神经中枢极度兴奋期。只是证候上较营分更形严重，神智昏迷、讝语、手足挛缩，舌质极度充血成深绛色。所以严格分出营血的界限是很难的。我们从证候上的描述，体会到中医在许多急性严重性传染病积累了许多经验。从大脑皮层最后机能不全及生命中枢循环系统在舌质上的变化，看出它们的连系和性质来，与伤寒论所描述的抑制性占优势的证候显著地不同。因而在药物方剂上提倡用强烈的抑制性的品类，此期主用勾藤、羚羊角，并创造出紫雪丹、牛黄丸、至宝丹、犀角地黄汤等剂型。而这些药物的科学实验性的研究做得极少。有待今后努力。(三)矛盾运
8、动规律的重要性总合上述，中医对兴奋型(热型)与抑制型(寒型)两种不同的矛盾运动规律，根据临床的实践，已经明了它们的演变过程及掌握了一定的治疗法则及丰富的方剂。但这些叙述仅说明了矛盾运动的普遍性，事实上在临床上遇到的病例从这样的神经病理的观点出发来分析，不是简单的，而是复杂的。必须熟悉其他因素所构成矛盾的特殊性，全面地运用中医诊疗的原理。可是，这些提纲挈领的规律是非常重要的，依靠它，我们才能切实地把握运动的方向，怎样的来，怎样的去。西医学对单独的疾病(即某器官的某一一病变，如扁桃腺化脓性疾患。)的病机有完整的观察，但中医却是从许多疾病中归纳出它们矛盾运动的普遍规律来，这是中医理论的优越性。证的因
9、素定律及证方镶嵌原理我们知道病变的形成不能脱离大脑皮层的高级神经活动，在人的生活环境里，影响皮层的刺激因素异常复杂，因而自然界不同的致病动因及机体本身的不同的体质与精神因素构成了疾病矛盾运动的特殊性。我们的祖先在两千年前在内经上认识了这些问题，从中得出一些规律。可称为证的因素规律。自伤寒论后，历代医家都运用这些规律，讨论各种病变的特殊证型。在上文中也涉及了这一方面。内经说:“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥溼风。人有五藏化五气，以生喜怒悲忧恐。故喜怒伤气，寒暑伤形，暴怒伤阴，暴喜伤阳。喜怒不节，寒暑过度，生乃不固。”这段明显地提出自然界的变化和情绪的波动能予官能上(气)和器质上(形)的影响
10、。又具体地归纳出这些因素的具体证候，如:“因于寒，起居如惊，神气乃浮。因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言。体若燔炭，汗出而散。因于湿，首如裹，因于气，为肿，四维相代(四肢疲乏)，阳气乃竭。”从其他论述中，我们综合这些概念，中医主要地确定四种重要的因素:(1)风:干燥性流动性证型。如目眩、鼻干、咽燥、干咳、轮流不定性疼痛、麻痹等；(2)寒:寒冷性凝着性证型。如畏寒、背冷、腰冷、固定性疼痛、不食等；(3)暑(热):兴奋性充血性证型。如脸红目赤、气粗、口渴、小便短赤、大便坚硬等；(4)溼:抑制性渗出性证型。如水肿、积水、腹满闷、便溏等。这四种因素在理论上与气候、地理、精神、体质、脏腑、以至病理过程各方面
11、都相应地指出其中相互的关系。如内经指出:1)四时:“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄；夏伤于暑，秋为痎疟；秋伤于湿，上逆而欬；冬伤于寒，春必病温。”2)地理:“东方之域，鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜鹹，皆安其处，美其食。鱼者使人热中，盐者胜血；故其民皆黑色、疏理、其病皆为癰疡。西方者，金玉之域，沙石之处，其民陵居而多风，水土刚强，其民不衣而褐荐，其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内；北方者，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，藏寒生满病；南方者；其地下，水土弱，雾露之所聚也。其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病挛痹。”在这两段摘录中，我们理解到中医充分地注意到气候及地理环境对人
12、体的影响。叶天士更在他的论著中引述到治疗上来，如在外感温热篇说:“吾吴溼邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，面色苍者、须要顾其津液。”依据最近中医治疗乙型流行性脑炎的经验，1954年石家庄运用暑温的原则，由于当时该地天气热亢，多用清热药物，治愈率高。而1955年北京流行时，曾经久雨，没有依照中医因素规律，一般地用石家庄原方治疗，治愈率甚低，改用溼温原则，即得疗效。气候与地理所构成的外在环境直接影响机体及生物性致病源的生理与病理条件，从而对疾病的神经动态产生不同的变化。医家充分地估计这种影响是完全合理的。3)在灵枢通天第72所讨论的气质类型分太阳、少阳、阴阳和平、少阴、太阴五等，
13、列出各个姿态性格及生理特征，并其治疗原则。章虚谷氏在叶氏外感温热篇中注释说:“六气之邪，有阴阳不同。其伤人也，又随人身之阴阳强弱变化而为病。面白阳虚的人，其体丰者，本多痰溼，若受寒溼之邪，非姜、附、参、苓不能去，若湿热亦必粘 滞难解。须通阳气以化溼，若过涼，则湿闭而阳更困矣。面苍阴虚之人，其形瘦而内火易动，湿从热化，反伤津液，与阳虚治法正相反也。”这是中医又从体征的胖瘦定出“溼”和“火”的不同类型。4)从这些风寒暑溼四大因素结合病理过程又有下列的关系:太阳:风寒；阳明:寒从燥化暑(热)；少阳:风火(热)；太阴:溼，寒；少阴:寒；厥阴:寒热交错。于温病学说中分风温、溼温两大类。都是阐明这些因素各
14、种变型。根据上述的三大规律属性规律、运动规律及因素规律，中医家能将所遇到的证候羣分析成若干组证型，也就是不同的神经病理动态。以相应的方剂综合起来，形成这个病例的新方剂，因而达到治疗高度特殊化的目的。这是一种镶嵌原理，以镶嵌式方剂组合来治疗大脑皮层的镶嵌活动状态。譬如一个病例:“伤寒三、四日之间，往来寒热，自利者，邪入太阴，而犹在少阳之经也。宜五苓散合小柴胡汤，名柴苓汤。”(见皇汉医学)总结本文初步温习内经、伤寒论、叶氏外感温热篇，旁及诸家学说，试从现代神经病理学的观点，提出作者对这些论著的主要内容的体会，归纳中医辨证施治的规律为四个重要环节:1.证的确立定则；2.证的矛盾运动规律；3.证的因素
15、规律；4.证的镶嵌原理。作者认为中医辨证施治各个环节，所讨论的观点与方法，完全体现了辩证唯物主义。对巴甫洛夫高级神经活动学说提供了医学领域的广泛的发展论据。我们也注意到这些学术内容须要更科学性的整理与充实。本文没有依照历代医学家涉及的五行学说及气运学说来论述，而大胆地采用神经病理学的内容，显然存有许多解释不详实和引证不充分的地方，有待进一步探讨。参考书籍1.黄帝内经素问。2.张仲景，伤寒论。3.叶天士，外感温热篇。4.吴鞠通，温病条辨。5.丹波元坚，伤寒论述义，人民卫生出版社1956年。6.王筠默，中药药理学，人民卫生出版社1954年。7.巴甫洛夫(戈绍龙译)，高级神经活动研究论文集，第一版，第1-35页上海医学出版社，上海，1955年。8.曾昭耆，中国古代的气质学说和体型学说，中华医学杂志，43.547，1957。 (本文发表在1958年4期第225页上)
