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1、第三章 消化系统疾病腹 泻 病腹泻病是儿科常见多发病，由不同病因引起。发病率高，尤其3岁以下婴幼儿多见。重者引起脱水、电解质紊乱，甚至死亡。病因可分为感染性（包括霍乱、痢疾和其它感染）和非感染性（包括食饵性、症状性、过敏性和其他原因）腹泻。诊断要点一、病史（一）大便次数比平时增多。（二）大便性状有改变，呈稀便、水样便、蛋花样便、粘液便或脓血便等。（三）重者可有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱症状。（四）严重者可伴中毒症状，如高热、频繁呕吐、面色灰白、神态改变和惊厥等。（五）注意病因与诱发因素，如喂养不当、气候突然变化、体质因素和肠道内外感染等。二、临床分类及分型（一）临床分类1、感染性腹泻：包括霍乱
2、、痢疾及其他感染性腹泻，当病因明确时称某某肠炎，如轮状病毒性肠性，致病性大肠杆菌炎等。2、非感染性腹泻，一般不住院治疗，如食饵性腹泻、牛奶蛋白质过敏腹泻，乳糖不耐受腹泻，症状性腹泻，腹部受凉、肠蠕动增加所致腹泻等。（二）病情分型1、轻型：无脱水、无中毒症状。2、中型：轻度、中度脱水或有轻度中毒症状。3、重症：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面危苍白、高热或体温不升等）。（三）脱水分轻、中、重三度（表1），按失水、失纳的比例分等渗、高热或低渗性脱水（表2）（四）酸中毒表现精神萎靡，唇周灰喑，唇樱桃红色，呼吸增快或深长。（五）低血钾表现肌张力减低，心音低钝肠鸣音减少或消失。腹饱胀，
3、膝反射迟钝或消失，心电图见U波。（六）病程分类病程在2周以内为急性，病程在2周至2月为迁延性，病程在2月以上为慢性。表1 脱水的临床分度程度失水占体重%口干眼眶凹陷前囟凹陷眼泪尿皮肤弹性周围循环轻5稍 干稍 有稍 凹有有好正常中10较明显较明显明 显少少较差肢冷重10明 显明 显明 显无无极差血压低或休克表2 不同性质脱水的特点类型血清钠(mmol/L)影响部位主要症状等渗性脱水130150细胞内外均等重者循环障碍高渗性脱水150细胞内神经症状低渗性脱水130细胞外循环障碍三、检查（一）体征1、脱水征，轻型无脱水征，中型、重型脱水征有皮肤干燥、弹性差，前囟及眼眶凹陷，粘膜干燥，哭泪少或明显减少
4、甚至无尿。2、腹胀，腹部肠鸣音亢进或减退。3、重型腹泻可有心率增快，心音低钝。肢端凉，紫绀，血压下降。呼吸深快，膝深快，膝反射减弱或消失。（二）实验室检查1、血常规检查可有血液浓缩的现象（有脱水者）。2、大便常规检查可正常有脂肪滴，或有粘液、白细胞、红细胞或（和）有脓细胞。3、血气分析：中、重型可有代谢性酸中毒及酸碱代谢失衡。4、血生化检查：血清钠可判定脱水性质，可有血氯、血钾降低。5、大便培养和病毒学检查，感染性腹泻大便可培养出致病菌，大便轮状病毒试验阳性可确诊轮状病毒性肠炎。治疗原则（一）补液预防脱水：给患儿服足够的液体以预防脱水，可选用米汤加盐、糖盐水或ORS液。（二）补液纠正脱水1、第
5、一日补液（1）补液量和方法：总补液量按脱水程度而异。轻度90120ml/kg，中度120150ml/kg，重度150180ml/kg。1/2总量812h内输入，约每小时810ml/kg，纠正累积损失量。等渗、低渗和高渗性脱水分别补给1/2、2/3和1/3张含钠液。明显周围循环障碍者用2：1等张含纳液（2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠液）20ml/kg于3060min内快速静滴或缓慢推注以扩容，液量包括以上1/2总量，余下1/2总量为补充生理需要和继续损失量，于1216h内输入，约每小时5ml/kg。如能口服应改口服补液。（2）纠正酸中毒：重症酸中毒应另用碱性溶液纠正，可先暂按提高血浆（HCO
6、3）5mmol/1计算（1.4%NaHCO3可提高HCO3约1mmol/1），必要时24小时可重复。（3）补钾：按缺钾的不同程度给10%氯化钾，每日200400mg/kg。补钾前6小时内必须有尿，氯化钾静滴浓度应0.3%，在8小时以上滴完。有明显缺钾用连续补钾46日，严重缺钾应适当再延长。2、第二日以后补液主要补生理需要量（每日6080ml/kg）和继续损失量（约每日30ml/kg），用1/21/3张含纳液，另外应继续补钾和保持热量。（三）继续进食，给患儿足够的食物以预防营养不良，补充热卡。6月以内婴儿继续母乳喂养，如非母乳喂养，可给患儿日常食用的奶或奶制品继续喂养。6月以上的患儿给平时已经习
7、惯的平常饮食，可给一些新鲜水果汁或水果补充钾。对于迁延性腹泻或腹泻时间长者可服用无乳糖奶粉。（四）合理用药1、避免滥用抗生素：急性水样便患儿（约占70%）多为病毒或产毒性细菌感染，一般不用抗生素，只要做好液体疗法，加服思密达及微生态制剂可自愈。粘液脓血便或大便常规中有红、白细胞者（约为30%）多为侵袭性细菌感染；选用当地有效的抗菌药物。第三代头孢菌素（先锋或头孢噻肟、头胞三噻）及喹谋酮类药，阿米巴痢疾及蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎选用于灭滴灵治疗。2、粘膜保护剂：思密达适用于各类腹泻。3、微生态调节制剂：目的在于恢复肠道正常菌群。重建肠道天然生物屏障保护作用。常用的有促菌生、妈咪爱、回春生、培菲康、金双
8、歧、聚克等。4、一般不主张用止泻剂，尤其是腹泻早期，腹泻时间较长，大便常规正常者可用中药止泻剂如东圣止泻灵。（五）加强护理，预防并发症疗效评价（一）治愈1、症状及体征消失，一般情况恢复正常。2、水和电解质紊乱纠正。3、大便次数、性状、实验室检查正常。（二）好转1、症状和体征基本消失。2、水和电解质紊乱基本纠正。3、大便次数减少，不超过5次/日，性状改善显著。婴儿肝炎综合征婴儿肝炎综合征系指一组于婴儿期（包括新生儿期）起病、具有肝细胞性黄疸、肝脏病理体征（肝大、质地异常）和肝功能损伤（主要为血清谷丙转氨酶升高）的临床症候群。病因复杂，主要有宫内和围生期感染、先天性遗传代谢病、肝内胆管发育异常等，
9、由不幸、遗传等因素单独或共同造成病变。这类疾病在明确病例因这前统称为婴儿肝为综合征，一日病因明确，即按原发病因诊断。一 临床表现主要表现为黄疸。往往因为生理性黄疸持续不退或退而复现就诊。母孕期可有感染（主要是孕早期病毒感染）、服用药物、或有早产、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓等病史。患儿生后可有感染如脐炎、臀炎、皮肤疱疮、口腔、呼吸道右消化道感染等。亦可出现其他症状如发热、呕吐、腹胀、皮肤脓疱疮、口腔、呼吸道或消化道感染等。亦可能发白。可有家庭肝病史或遗传疾病史。体格检查有肝脾大。多数在4个月内黄疸缓慢消退，也可并发干眼病、低血钙性抽搐、出血和腹泻。少数重症者病较长可致肝硬化、肝功能衰竭。可伴发其
10、他先天畸形（脐疝、腹股沟疝、先天性心脏病、幽门肥厚等）及生长发育障碍。此外，还有与本综合征有关的原发疾病的临床表现，如消化及神经系统症状及体征。二 辅助检查1、全血常规 CMV感染时，可有单个核细胞增多、血小板减少、贫血、溶血等改变。2、肝功能 结合胆红素和未结合胆红素均有不同程度的增高；谷丙转氨酶转肽酶、碱性磷酸酶、5，核苷酸酶等反映胆管性胆汁淤积的指标增高；反映肝细胞合成功能的掼标，如凝血因子和纤维蛋白原、血清蛋白等降低。3、病原学检查 病毒感染标记物和相应的病毒学、血清学检查，如肝炎病毒、CMV、EBV、HIV、HSV、风疹病毒等；弓形虫、梅毒螺旋体检查；血、中段尿细细菌培养可提示相应的
11、感染原。4、疑遗传代谢、内分泌疾病时，可行血糖层析、T、T、tsh、抗胰蛋白酶、尿有机酸、血、尿氨基酸测定、血气分析以及特异性酶学、染色体、基因检查等。5、影像学检查 做肝、胆、脾超、肝脏或肝胆磁共振胆管成像（）检查，可显示相应的畸形或占位病变。三 治疗婴儿肝炎综合征在查明原因后，应按原发疾病的治疗原则进行治疗，但大多数病例在疾病早期病因较难确定，临床上往往以对症治疗为主。主要包括利胆退黄、护肝、改善肝细胞功能和必要的支持疗法。1、利胆退黄苯巴比妥口服具有改善提高酶藩航促进肝汁排泄作用。也可以用中药利胆治疗（菌陈、山桅、大黄等）。2、护肝、改善肝细胞功能ATP、辅酶有保护肝细胞、促进细胞新陈代谢的作用，也可辅以族维生素及维生素C。还可以应用促进肝细胞增生的肝细胞生长因子、保肝解毒的葡醛内酯、促进肝脏解毒与合成功能的还原型谷胱甘肽、降酶作用显著的联苯双酯、甘草酸二铵及补充肠道微生态制剂等。3、其他处理低蛋白血症时可用白蛋白制剂；凝血因子缺乏时可用维生素或凝血酶析复合物；有丙种球蛋白低下及反复感染时可用静脉丙种球蛋白；可应用维生素D制剂和钙剂治疗低血钙惊劂和佝偻病；有感染时可适当选用抗生素、抗病毒制剂如更昔洛韦、干扰素等。
