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1、常 见 心 电 图 诊 断 知识实习生、轮转生、进修生教案五之二 广西医科大学三附院心电图室 一）教学目的：通过此教案使学生基本掌握临床最常见的心电图诊断知识二）教学内容：常见心电图包括：各种窦性、房性、交界性及室性心律失常，心脏传导阻滞，预激综合征，心脏肥大，心肌梗死，电解质异常，液气胸及心包积液等。起搏心电图由于我见得少就不讲了。三）授课时间：约24次，8周共48学时。四、教学形式：网上QQ聊天形式教学。一、 正常心电图判断心电图是否正常，其内容必须包括符合窦性心律，心律、心率、P波、P-R间期、QRS波群、ST段、T波、U波及Q-T间期等项目都必需在正常范围内。如果某些单个项目处于临界范
2、围或某些项目轻度异常，如一般心律不齐，青年人单项QRS电轴大于90度，小于110度，伴轻度顺钟向转位，或单纯电轴轻度左偏伴逆钟向转位，或单纯RV5电压达到2.5mV-3.0mV，SV1V2电压不高，RV5+SV13.5mV，结合临床资料，可以诊断大致正常心电图。图1-1 正常心电图 这份心电图各项指标都符合正常标准，所以诊断正常心电图。具体分析诊断步骤是这样的：首先要确定主导心律是什么。正常心电图的主导心律必需是窦性心律。这份图怎么看它是窦性心律呢？那就是看它的P波是否符合窦性P波标准。这份图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，所以符合窦性心律诊断标准。一般诊断窦性心
3、律主要看aVR导联的P波必需倒置，V5V6导联P波正向就可以了。如果考试需要回答，应该完整回答： aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。主导心律符合窦性了，然后再考虑：频率、节律是否正常，其它指标是否正常。正常心电图的心率在60100次/分之间，本图70多次/分，属于正常范围心率。P-P间期差小于0.12秒，节律是整齐的。此外，这份图的P波时限约0.10秒，P波电压肢导联小于0.25mV，胸导联0.15mV，属于正常范围。P-R间期0.16秒、QRS时限0.09秒、各导联的Q波、R波、S波电压、比值均正常、Q-T间期正常，无明显ST-T改变等异常。所以属于正常心电图。
4、经过上述分析描述，这份图诊断（正常心电图诊断）为：1、窦性心律。2、正常心电图。要诊断任何一份心电图，必需经过这样分析，每个波与波段都要分析到。特别容易漏的QRS时限、U波倒置，Q-T长短，一定要人认真测量。当然多数情况下是目测！所以目测一定要认真才不会漏诊。按照常规发报告要求，每个项目都描述与测量，一般不容易漏！所以教学医院大多要求用自己固定的报告单发心电图报告，一项一项测量描述。用心电图工作站做心电图，应该用人工划P-QRS-T，这样得出的数据准确可靠。一些重要诊断依据，如deltal波，PtfV1值，P波的准确电压、方向与形态，逆行P波的位置，QRS时限、T波两支是否对称等等，可以在12
5、导联叠加图或单个曲线图上清楚看出，准确测量。因为这个12导联叠加图电压与走纸速度都放大了10倍，方便准确测量。如下面几幅图。图1-2 12导联叠加图-清楚的deltal波一般心电工作站12导联叠加图的走纸速度与电压大多是放大10倍，如本图走纸速度为250mm/s，标准电压是100mm/mV。人工准确划分P-QRS-T后，各种心电图数据一目了然（见图上数据），各种数据比人工测量准确，有利于科研教学。这份图可以清楚看出deltal波的准确时间，而在实际心电图里就不好看。见后面实时心电图。图1-3 图1-2叠加图的心电图在这份图上要准确测量QRS宽度，deltalk波的宽度就相对困难，而上面的叠加图
6、数据只要你再划分P-QRS-T时认真，数据就是准确可靠的。图1-4 PtfV1值准确测量实时图 通过这份叠加图可以清晰看出V1导联P波倒置部分的深度为-2.15mm。倒置部分P波的宽度为0.065s。这样就可以准确算出PtfV1值为-0.136mm.s。有利于科研需要的准确计算P波电压、时间与PtfV1值的具体数值。二、 心律失常正常心脏的激动发源于窦房结，激动通过结间束及心房肌传导，使心房除极，再经房室间的正常通道-房室结传导到房室束、两侧束支、浦氏纤维，最后达到心室肌，使心室除极。在正常的情况下，正常窦性激动按照上述顺序传导，在各个部位传导时间都有一定的范围。这样的心电图就是正常的。（一）
7、常见心律失常诊断有关概念如果出现激动起源于窦房结以外；窦房结发出的激动频率过快、过慢或节律不整齐；激动不按照上述顺序传导或从额外的附加通道传导，使心脏激动顺序异常；激动传导经过部位时间延长、缩短或传导中断等等情况，便称为心律失常。所以心律失常就可以归结为：激动起源异常；激动传导异常；激动起源与传导均异常三类情况。实际上激动起源异常与激动传导异常密切相关，传导异常可成为异常激动的起源，例如单向传导阻滞和缓慢传导引起的折返激动产生的异位激动、旁道逆传引起的房室折返性激动；另一个方面，激动起源异常也会造成传导异常，如心房扑动几乎总伴随着房室传导异常，室性搏动使心室除极的顺序永远与正常传导不同等等。1
8、、早搏、配对时间与代偿间歇什么叫早搏？早搏亦称期前收缩、过早搏动，或额外收缩，是最常见的心律失常。早搏基本心电图特征是：较基本心律提早出现的QRS-T波群或P-QRS-T波群，其后有一个较正常延长的“代偿间歇”，偶见呈插入在正常两个P-P或R-R中间。配对时间 就是早搏的P波或QRS波与前面正常下传的P波或QRS之间的时间间期。即房早的P-P间期或室早的R-R间期。有学者也称它为联律间距或偶联时间。一般折返机理形成的室性早搏的配对时间是恒定的，室性并行心律、多源性室早间的配对时间室不固定的。窦性或房性反复心搏的形成机理也是折返，所以其配对时间P-P也是恒定的。代偿间歇 也称回转周期或早搏后间期
9、，是指早搏的P波或QRS波与下一个正常下传的P波或QRS波的时间间期，即房早的P-P间期或室早的R-R间期。一般室性早搏与交界性早搏的代偿间歇是完全的，房性早搏的代偿间歇多是不完全的。图2-1 室性早搏四联律、配对时间与代偿间歇图例 这份图上面已经做出明确的标注，标注出了联律间距为420ms，代偿间歇为1260ms。联律间距420ms+代偿间歇1260ms=正常两个R-R间期1680ms，所以称代偿完全，如果小于两个R-R间期1680ms就呈代偿不完全。根据异位起搏点的起源部位，早搏可分为：窦性早搏、房性早搏，交界性早搏和室性早搏。以室性早搏及房性早搏最为常见。其中每分钟早搏大于5次（以前曾用
10、10次/分的）称频发性早搏，每分钟小于5次称偶发性早搏。动态是每小时大于30个（即24小时大于720个）为频发性早搏。在频发性早搏中，早搏与主导节律可以成对或成组地出现（连续出现3组或3组以上），此又称之为“联律”，常见联律有二联律与三联律。前者是指早搏与窦性心搏交替出现，后者为每二个窦性心搏后出现一个早搏。但有人认为必须是每一个窦性搏动后出现一对早搏（成对早搏）方能认为是真正的三联律。不管那种早搏，可以表现为单发早搏、成对早搏（连发两个）、插入行早搏、短阵心动过速（早搏连发3个或3个以上-中间不能插有正常的QRS）。早搏可根据其形态与配对时间分为：单源性早搏、多源性早搏和多形性早搏。此外，根
11、据早搏发生的原理及其基本搏动关系，早搏又可分为“配对型早搏”、“并行心律型早搏”、及“回头心搏”（反复搏动）三种类型。早搏的发生机理目前多用异位起搏点兴奋性增高与折返激动学说来解释，极少是触发机制形成的。具体有关早搏知识后面还要专门讲述。这里讲其基本知识就讲这些。2、逸搏、逸搏心律、加速性逸搏心律与阵发性心动过速逸搏（escape beat）系指窦性起搏点或基本心律起搏点发放激动的频率过缓（心动过缓、长P-P或长R-R间歇）、激动形成障碍（停搏）或激动传导障碍（窦房阻滞、房室阻滞）时，在长间歇后延迟出现的12次低位起搏点的激动，是属于生理性保护机制所引起的继发的被动性心搏。也就是延迟被动出现的
12、另一个源心房或心室搏动。如连续3个或3个以上逸搏就称逸搏心律。图2-2 二度AVB长R-R间歇交界性逸搏 本图前面一组心电图心率88次/分，P-R基本一致三个（0.19s、0.19s、0.20s），在两组P-QRS-T波群间有一个落在应激期P波没有下传（两组前后还有一个P波没有下传），产生一个长达1.72秒的R-R间歇，间歇后一个QRS波与窦性下传的QRS一致，与其前的窦性P波距离仅0.10秒，与正常窦性下传P-R间期0.19秒相差甚远，不可能是其前面的窦性P波下传的。来自哪里？窄QRS，只能来自交界区异位节律点。由于是延迟出现的，属于被动性交界性搏动，所以称逸搏。这种逸搏是机体自我保护的一种
13、机制，目的是防止窦性停搏时间过长引起更严重的情况：脑缺血导致阿斯综合征等。注意：不是所有的交界性逸搏的逸搏周期都像这份图那样达到1.72秒（相当34次/分）、1.65秒（相当36次/分）这么长的，一般窦性下传的QRS后或早搏的代偿间歇达到1秒以上就有可能出现交界性逸搏，常见交界逸搏周期在1.2-1.5秒之间，相当心率40-50次/分之间。如果这个逸搏的QRS与窦性不一致，是宽大畸形的QRS波就是室性逸搏。图2-3 三度AVB交界性逸搏心律 这份图的特征是P波有P波的规律，QRS波有QRS波的规律，心房率平均80次/分，心室率42次/分，P波与QRS波没有任何关系（P-R不等）的三度房室传导阻滞
14、心电图，也就是阻滞型房室脱节。这份图的 QRS时限正常（0.10秒），形态正常，心室搏动属于交界性逸搏心律。如果没有逸搏结果不堪设想。 图2-4 三度AVB室性逸搏心律 这份图的特征也是P波有P波的规律，QRS波有QRS波的规律，心房率平均93次/分，心室率30次/分，P波与QRS波没有任何关系（P-R不等）的三度房室传导阻滞心电图，属于阻滞型房室脱节。这份图的QRS呈左束支阻滞图形，QRS时限0.14秒，心室搏动属于室性逸搏心律。这份图怎么诊断？在网上我给一份像这样的三度房室传导阻滞的心电图下了这样的诊断：1/、窦性心律。2/、三度AVB。3/、室性逸搏心律。结果有网友说我诊断错了，明明心室
15、律是室性的，为什么下窦性心律？过缓的逸搏心律或加速性逸搏心律。一般频率在该起搏源自主心率范围内的过缓性逸搏就称逸搏心律、自搏律或自主心律。如交界区的自主心律的频率是40-60次/分，室性自主心律的频率是20-40次/分。当出现频率在这个范围内的逸搏心律就称为交界性逸搏心律或室性逸搏心律。上面举的都是传导阻滞情况下的交界性逸搏或逸搏心律，不是传导阻滞同样可以出现交界性逸搏心律。一般在窦性心动过缓伴不齐，室性逸搏心律在没有高度以上的传导阻滞情况下，很少见。窦性心动过缓伴不齐的情况下，见到的是加速性室性逸搏心律。图2-5 显著窦性心动过缓伴不齐下出现的交界性逸搏这是网友风的图，考虑病态窦房结综合征。这份图上能看到5个窦性P波（蓝色线条处），P-P间期分别是1.7、4.04、2.5、2.5秒。估计在4.04秒中间逆行P波后不远处会有一个窦性P。由于逆行P的出现，心房处于绝对不应期，无法传入心房。这份图能看到四个交界性逸搏的QRS，其中两个是连发的。逸搏周期为1.52-1.54秒，相当39次/分。为什么说这几个逸搏QRS是交界性的？主要看2点：1）QRS宽度0.08秒；2）逸搏的QRS与第1个及后2个窦性P波下传的QRS形态、电压基本一致。图2-6 窦性心动过缓伴不齐
