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1、 泌尿系结石的护理 泌尿外科 朱红霞一、概述 尿石症又称尿路结石（urolithiasis），是泌尿外科最常见的疾病之一。包括：肾结石 、输尿管结石 、膀胱结石、尿道结石 尿石症按结石所在的部位份为：上尿路结石、下尿路结石 尿路结石的流行因素： 尿石症以2540岁多见，男女比约为3：1 某些特殊人群，如高温作业得人、飞行员、外科医生、办公室工作人员等发病高。 发病又明显的地区差异，我国长江以南多见，热带、干燥地区或水质中含钙高的地区，尿路结石发病多。 饮食中动物蛋白过多，精制糖多，纤维少者，上尿路结石发病多。尿路结石的病因 尿液中形成结石的物质增加：尿液中钙、草酸或尿酸量增加。尿PH：磷酸钙及
2、磷酸镁铵结石易在碱性尿中形成，而尿酸结石和胱氨酸结石在酸性尿中形成。尿液浓缩：尿量减少至尿液浓缩时，尿中盐类和有机物质的浓度相对增高。抑制晶体形成的物质不足：尿液中枸橼酸、肾钙素等微量元素可以抑制晶体形成和聚集，这些物质减少时可促进结石形成。二、病理生理 尿路结石在肾和膀胱内形成，在排出过程中可停留在输尿管和尿道。输尿管生理狭窄处 肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处、输尿管膀胱连接处 临床表现上尿路结石疼痛 结石大、移动小的肾盂、肾盏结石可引起上腹和腰部钝痛。结石活动或引起输尿管完全梗阻时，出现肾绞痛。 血尿 由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿 感染症状 结石
3、伴感染时，可出现尿频、尿急、尿痛等症状，如继发肾积脓，可出现高热、寒战等。 临床表现下尿路结石 膀胱结石 主要是膀胱刺激症状，如尿频、尿急和排尿终末疼痛。典型症状为排尿突然中断并感疼痛。 辅助检查 实验室检查：尿液检查、血液检查影像学检查：X线检查、B超检查输尿管肾镜、膀胱镜检查直肠指诊 静脉尿路造影前准备 检查前一日以清淡少渣饮食为主，少食肉类及大叶蔬菜。 晚餐后两小时以番泻叶20g 加300ml 开水泡半个小时后口服，即服甘露醇125ml ，以排出肠道内气体和宿便，便于检查。 检查前12 小时禁食，控制饮水 非手术治疗 大量饮水 保持每日尿量大于2000ml 。 加强运动 选择跳跃性活动可
4、促进结石排出 调整饮食 药物治疗 调节尿PH ，调节代谢的药物，解痉止痛，抗感染等。 体外冲击波碎石 ESWL 微创手术治疗 经输尿管镜钬激光碎石术经皮肾镜钬激光碎石术腹腔镜输尿管取石弹道气压碎石取石术等开放手术治疗 输尿管切开取石术肾盂切开取石术肾实质切开取石术 肾部分切除术肾切除术三、经皮肾镜取石碎石术 经皮肾镜技术（PCNL）是通过经皮肾盂通道对肾盂、肾盏和输尿管上段的疾病进行诊断和治疗的技术，是腔内泌尿外科的重要组成部分。 与开放手术相比，PCNL的优点是：能直视下发现结石并碎石取石；可一次将结石击碎、当时全部取出；操作可以随时停止、分期进行；可与ESWL配合治疗结石；损伤比开放手术小
5、，比反复ESWL小。适应证1、各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜：（1）大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；（2）复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内 型肾盂合并连接部狭窄的结石等；（3）胱氨酸结石、ESWL无效的一水草酸钙结石。2、输尿管上段或连接部狭窄。3、取肾盂、输尿管上段的异物。禁忌症 1全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。2身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。3过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的 长度者。4肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。5脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程
6、中有可能引起损伤的患者。6糖尿病或高血压未纠正者。1术前准备 （1）术前明确诊断。常规做腹部平片（KUB）和静脉尿路造影（IVU）检查，阴性结石加做B超或CT检查。（2）常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血 电解质，血糖，凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，做结石分析。（3）术前交叉配血并备血400ml。术前1d做肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。2麻醉 （1 ）常用连续硬膜外麻醉，如果术中要进行输尿管插管，加用腰麻。 （2 ）上述麻醉效
7、果不好或不适合采用上述麻醉者，可以考虑全身麻醉 3体位 （1 ）常用俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。 （2 ）也可以选择侧卧位或向健侧斜30 卧位，根据术者的操作习惯决定 4、护理措施术前 1、行术前宣教，向患者介绍手术优点、方法及注意事项，耐心回答患者提出的各种疑问，消除患者的紧张情绪，使其以最佳心理状态配合手术。 2、指导做好B超、尿路造影确诊，完善各项生化检查、心肺功能及肝肾功能等，嘱患者练习俯卧体位，围手术期使用抗生素。 3、术前备皮，协助患者沐浴。指导患者术前晚清淡软食，术前禁食12h、禁饮6h，做好肠道准备，术前一晚行清洁灌肠 。注意休息，备好定位片、X光片，术前导尿等。 护理措
8、施术后1、泌尿外科常规护理，术后24h内严密监测生命体征变化，术后常规吸氧，心电监护12h。2、注意体温变化，每4h测量一次，当T38.5时应通知医生。3、密切观察引流液的颜色、性质、量。4、患者回病房后去枕平卧位6h，卧床休息3-5天。5、观察伤口敷料有无渗血、渗液，渗湿后应通知医生及时更换。6、术后术后6h肛门待排气后，可适量饮水，饮食由流质逐步过渡到普食，但禁辛辣刺激性食物。7、导尿管 病人回病房后，妥善固定引流袋，导尿管不能高于耻骨联合水平，指导家属及时倾倒尿液，防止尿液逆流引起感染。密切观察引流液的颜色、性质及量。每天消毒尿道口2次，定期更换引流袋8、 肾造瘘管 妥善固定肾造瘘管，防
9、止管道扭曲，造瘘管位置不得高于肾盂水平。保持造瘘管处皮肤清洁干燥。定时挤捏造瘘管，防止血块堵塞，发现引流不畅，挤捏无效或尿色变红时应立即通知医生。并发症的观察和护理 一、出血 患者术后都有不同程度的血尿，应严密观察肾造瘘管、尿管引流液的量、颜色、性质。一般2 4d 可自行消失。 如留置导尿管、肾造瘘管内引流出大量鲜红色血液、肾造瘘管周围渗血，提示术后并发大出血，嘱患者立即卧床休息、多饮水，并报告医生处理，同时夹闭肾造瘘管，可使肾内压力增高，血液在肾脏凝固，达到压迫止血的目的。 二、膀胱痉挛 术后留置双J管的患者常发生膀胱痉挛，出现下腹部及患侧腰部胀痛不适、尿频、尿管周围渗尿等。对于轻度的膀胱痉
10、挛可通过轻柔按摩及热敷膀胱区即可，症状明显及时通知医生给予处理。三、感染 术前有泌尿系感染者应控制感染后方行手术。各项操作应严格执行无菌操作。定期做尿液细菌培养，合理应用抗生素。嘱患者多饮水，每天饮水量大于3000mL。四、尿漏 表现为造瘘管或尿管周围渗出尿液，局部敷料渗湿，多有血块活碎石堵塞管道口所致。可向远端挤压管道或用无菌生理盐水低压冲洗管道，并保持管道通畅。 健康教育 1、大量饮水 以增加尿量，稀释尿液，可减少尿中晶体沉积。2、活动与休息 有结石的病人在饮水后多活动，以利结石排出。3、解除局部因素 尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成。4、 饮食指导含钙结石者宜食用含纤维
11、丰富的食物，限制含钙、草酸多的食物。 尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物。 应多进食含纤维素丰富的食物，多食黑木耳，因其含矿物质和微量元素，能对各种结石产生强烈化学反应，使结石剥脱、分化、溶解，排出体外。 多食维生素A含量多的食物，维持尿道内膜健康，防止结石复发，如胡萝卜、香瓜、牛肝等。5、药物预防 根据结石成分，血、尿钙磷、尿酸、胱氨酸和尿PH，应用药物降低有害成分、碱化或酸化尿液，预防结石复发。6、预防骨脱钙 鼓励长期卧床者功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙含量。7、复诊 定期尿液检查、X线或B超检查，观察有无复发及残余结石情况。若出现剧烈肾绞痛、恶心、呕吐、寒战、高热、血尿等症状，及时就诊。8、双J管的健康指导指导病人出院后的规律生活，适当运动。4 周内避免腰部剧烈运动、双上肢及腰部同时伸展或突然下蹲的动作，不参加重体力劳动，以防双J 管脱落、移位。 同时指导病人学会观察尿色、尿量的变化，发现异常及时就诊。 提醒病人定期复查，按时拔管。 多饮水，多食水果及富含粗纤维的蔬菜，以防便秘，忌烟酒及辛辣食物。 【尿结石患者饮食的总体调控】液体摄入 每天2-2.5L，一天中平均分配。 不限制自来水、水果、草本饮料和苹果汁。 尽可能戒除咖啡、茶和酒。食物正常混合食物或素食每天动物蛋白不超过100g减少脂肪及糖的摄入每天食盐总量不超过5g生活方式少吃多餐尽可能不用泻药足够的娱乐与睡眠
