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1、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗上海华山医院抗生素研究所 李光辉 急性感染性腹泻的治疗原则是什么？ 一 急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。急性细菌性咽炎及扁桃体炎患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染的临床诊断。如患者已出现猩红热样皮疹，或有扁桃体周围脓肿，则可诊断为细菌性感染。急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组溶
2、血性链球菌，少数为C组或G组溶血性链球菌。【治疗原则】1 针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。2 给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。3 由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。【病原治疗】 1 青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天。某些患者的依从性较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。2 其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于
3、有青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。二 急性细菌性下呼吸道感染（一） 急性气管-支气管炎本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。【治疗原则】1 以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。2 极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。【病原治疗】1 可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类。2 肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。（二） 慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。【治疗原则】
4、1伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。2应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。3 对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。4 轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。【病原治疗】可选用药物氨苄西林、青霉素、大环内酯类等。社区获得性肺炎和医院获得性肺炎在病原菌上有何不同？治疗上又有什么差异？（三） 社区获得性肺炎【治疗原则】1尽早开始抗菌药物经验治疗。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部
5、基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。2 住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。3 轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。【病原治疗】 明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。（四） 医院获得性肺炎常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。【治疗原则】1应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色
6、检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。2 尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。3疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。【病原治疗】 可选用药物苯唑西林、万古霉素、氟康唑、氨苄西林等。三 尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）根据感染部位及有无合并症，可将尿路感染分为单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）、单纯性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病程又可分为急性和反复发作性。急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性
7、尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（3050）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。【治疗原则】1 给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。2 急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为35 天。3 急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14 天，一般24周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需46周。4 对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖
8、畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。【病原治疗】 可选用药物呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林/舒巴坦、头孢拉定等。四 急性感染性腹泻【治疗原则】 1 病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。2 首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。3 腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。4 轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。【病原治疗】可选用药物氟喹诺酮类、甲硝唑、多西环素、巴龙霉素等。表1 急性感染性腹泻的病原治疗五 细菌性脑膜炎及脑脓肿不同年龄
9、段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。表2 不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌【治疗原则】1 给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。2 尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。3 选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。4 细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为57天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药1014天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜
10、炎疗程需46周。 5 部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流。【病原治疗】可选用药物青霉素、氨苄西林、头孢噻肟、头孢曲松等。表3 细菌性脑膜炎的病原治疗六 败血症败血症病情危急，一旦临床诊断确立，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。【治疗原则】1 及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。2 抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后710天，有迁徙
11、病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。3 治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。【病原治疗】 在病原尚未明确前，根据患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，予以经验治疗；在明确病原后，如果原治疗用药疗效不满意，应根据细菌药敏试验结果调整用药。七 感染性心内膜炎【治疗原则】1 治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。2 尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。3 根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。4 应采用最大治疗剂量。5 静脉给药。6 疗
12、程宜充足，一般46周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需68周或更长，以降低复发率。7 部分患者尚需配合外科手术治疗。【病原治疗】可选用药物青霉素庆大霉素等氨基糖苷类、万古霉素或去甲万古霉素磷霉素钠、两性霉素B氟胞嘧啶等。腹腔感染可以不用抗菌药物吗？什么情况不用？八 腹腔感染本组疾病包括急性胆囊炎及胆道感染，细菌性肝脓肿，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎继发细菌感染等。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。【治疗原则】1 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。2 尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴
13、性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。3 急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征；继发细菌感染时需用抗菌药物。4 必须保持病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。5 初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌注。【病原治疗】在明确病原菌后，根据经验治疗效果和细菌药敏试验结果调整用药。九 皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金葡菌；淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起；褥疮感染常为需
14、氧菌与厌氧菌的混合感染。皮肤、软组织感染病灶广泛并伴发热等全身症状，或有合并症者，属复杂性皮肤、软组织感染；不伴以上情况者为单纯性皮肤、软组织感染。【治疗原则】1 皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病，只需局部用药。病灶广泛，并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物。轻症感染患者可口服给药，严重感染患者可静脉给药。2 局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物，如莫匹罗星等。3 轻症患者可针对常见病原菌进行经验治疗。全身感染征象显著的患者，应做创面脓液培养，并同时做血培养，获知病原菌后进行药敏试验，必要时据以调整用药。4 有脓肿形成时须及时切
15、开引流。【病原治疗】可选用药物苯唑西林、氯唑西林、万古霉素、甲硝唑等。十 盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病主要包括子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎或脓肿、输卵管卵巢炎或脓肿、盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿和盆腔腹膜炎等。常见的病原体有葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌和淋病奈瑟球菌等需氧菌，脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌，以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。【治疗原则】1 采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做培养及药敏试验。2 发热等感染症状明显者，应全身应用抗菌药物。3 盆腔炎症大多为需氧菌和厌氧菌混合感染，应使用能覆盖常见需氧和厌氧病原菌的抗菌药物。病原检查获阳性结果后依据药敏试验结果调整用药。4 抗菌药物的剂量应足够，疗程宜较长，以免病情反复发作或转成慢性。初始治疗时宜静脉给药；病情好转后可改为口服。【病原治疗】 可选用药物头孢噻肟+多西环素，或庆大霉素+克林霉素等。【治疗原则】1应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。2 尽早开始经验治疗。首先采
