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1、2009届护理专业护理个案引言：随着人们生活条件的提高和饮食结构的改变，胆囊结石的发病率在不断上 升中，据国内资料统计，此类病人已占人口约8%-10%，高发区可达到20%。而且 有年轻化的趋势。在这样的情况下，胆囊结石的护理和预防胆囊结石变的尤为重 要。一病史介绍：主诉：反复右上腹痛三年余，再发加重15小时现病史：患者， 女，已婚，于3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续 性，阵发性加重未想他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸，暧气。到 地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发 作，性质同前，15小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。 门诊B
2、超提示:“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治，门诊拟“胆 囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院。自起病以来，患者精神食欲可，睡眠 一般，大小便如常，体重未见明显减轻。患者有高血压，病程4余年，血压控制 情况尚可，自诉患有眼疾多年，视力不佳。既往史：有高血压病4年余，血压控制情况尚可，否认“糖尿病”病史，否认“肝 炎”、“肺结核”病史，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史， 预防接种史不详。个人史：出生于XX，学历小学，职业农民，否认长期外地居住史，否认疫水疫 区接触史，否认毒物、放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。家族史：父母已故，有一兄弟2姐妹，均体建。
3、二系三代内否认有家族遗传性疾 病及染病史，否认类似病史。二病理生理：胆囊结石：一般不产生绞痛，较大的结石不易引起梗阻，可长期无 明显症状，有时偶尔在饭后 感觉上腹胀闷或隐痛，且多与吃油腻食物有关。 平时常有胃灼热、暧气、腹胀等消化不良症状，易误诊为“胃病”或“肝 炎”，较小结石常可移动而嵌顿于胆囊颈部，出现剧烈胆绞痛，伴恶心呕 吐；如嵌顿结石位置改变而解除梗阻，则胆绞痛即可缓解。发病早期无感 染，故无寒战，发烧，当伴发感染和梗阻时，胆囊可发生化脓、坏疽，甚 至穿孔。急性发作大多在饱餐或吃油腻食物后。当平卧时，胆囊结石容易 滑入胆囊管而造成梗阻，故部分病人可在夜间发作。如果这时患者体位改 变（如
4、坐起或侧睡），结石松动、滑落，回到胆囊里，梗阻解除，疼痛就 会减轻或消失。三治疗方案：辅助检查：B超医师治疗：腹 腔镜胆囊切除术（LC）右肝下引流管给予头孢曲松，奥美拉唑，水溶性维生素，氯化钾四护理护理诊断疼痛与胆囊结石反复发作有关焦虑 与LC手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关舒适的改变与手术创伤病人角色强化有关潜在并发症-感染与腹部有切口，腹部有引流管有关护理措施：P1：疼痛R/T：与胆囊结石反复发作有关护理目标：减轻病人的疼痛护理措施：1.卧床休息，协助病人采取舒适的体位，可采用下肢弯曲的 仰卧或侧卧位，以减轻腹壁紧张，使腹痛减轻2. 调动病人积极的心理因素，帮助病人减轻疼痛3. 遵医
5、嘱应用解痉止痛药P2： 焦虑R/T：与LC手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关护理目标：1病人能说出引起焦虑的原因2病人能采取应对焦虑的有效方法3. 病人了解手术和目的，并接受LC手术护理措施：1.详细介绍LC手术的适应征，手术方式和 优点2. 对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息， 必要时介绍病人与经历相同手术的病友交谈，使其有足够的心理承受能力P3：舒适的改变R/T：与手术创伤病人角色强化有关护理目标：1.病人能接受现状，表现为主动配 合完成各种治疗2 .病人主管感觉恢复良好，表现为精力充沛护理措施：1.帮助病人选择舒适的卧位（侧卧位或半卧位）2. 术后鼓励病人早期下床活动，
6、并协助病人完成洗脸漱口， 入厕等自理活动P4：潜在并发症-感染R/T：与腹部有切口，腹部有引流管有关护理目标：1.病人能有良好的个人卫生习惯2. 病人懂得术后腹部放 置引流管的目的和重要性3. 病人能描述伤口感染 的先兆感染护理措施：1.术前知道病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤皮肤， 常规备皮更衣，并以酒精活松节油擦洗脐部至干部无污垢2. 向病人宣教切口感染 的临床表现（红、肿、热、痛、渗血、 渗液）3. 术后第一天用碘酊烧 灼伤口处，更换创口贴，观察伤口有 无异样4. 向病人介绍引流管的目的及重要性，并正确护理腹部引流 管，（妥善固定，防止扭曲，脱出；按时挤压引流管，并观察引流液的量、
7、色、质，引流袋不宜超过腹平面）5. 术后监测体温，脉搏，呼吸当体温大于39度时，应立即 给予物理降温，入醇浴，温水擦浴，冰敷等，必要时，遵医嘱给予药物降 温术前护理：1.测定T.P.R.BP观察腹部体征及有无寒战高热2 .进清淡、易消化的饮食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺 激行饮食，避免暴饮暴食3. 配合术前准备术后护理：1.想病人说明说能出现的感觉如切口疼痛、恶心、腹胀、 全身心不适等2. 去震平卧6小时，血压平衡后改半卧位，有利于腹腔引流 和减少对横隔的压迫改善呼吸3. 术后第一天在床上活动上下肢及做翻身活动；术后第二天 可实行下床活动，以促进肠蠕动，以防肠粘连4. 术后第二天可
8、进食少 量流质，以后进半流质，普食。饮食 要低脂、易消化、多进：食蜂蜜几富粗纤维的食物，保持大便通畅5. 并发症的观察和护理：注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、 伤口渗液及腹部体征。注意有无高碳酸血症、酸中毒等。护士应注意观察患者呼 吸，一旦发现异常，应立即报告医生及时处理。用药护理：头孢曲松静脉滴注，成人2g/日，溶于生理盐水、5%或10%葡萄糖注 射液或右旋糖酐注射液40ml中，约1015分钟内滴入。对头孢菌素类抗 生素过敏者禁用。头孢曲松不得用于高胆红素血的新生儿和早产儿的治疗。 如新生儿（忍28天）需要（或预期需要）使用含钙的静脉输液营养液治疗 ， 则禁止使用头孢曲松，因为有产生头孢曲松
9、-钙沉淀的危险。奥美拉唑：对本品过敏者禁用。严重肝肾功能 不全者慎用。氯化钾：静滴每次用10% 10ml，用5%10%葡萄糖液500 ml稀释或根据病情酌定用量。静滴时，速度宜慢，浓度不可太高（一般 不超过0 .2%0.4%，治疗心律失常时可加至0.6% 0.7%）， 否则不仅引起局部剧痛，还可导致心脏停搏。绝对禁止讲氯化钾溶液直接 经静脉内注射。五：出院指导1. 注意休息，半月后从事轻体力劳动，一月后恢复正常劳动，避免重 体力劳动2. 养成良好的饮食习惯，以清淡、易消化。少脂肪为宜，还应注意饮 食卫生，不能暴饮暴食，晚餐不宜进食 过多油腻音频，不要生食海鲜 和饮酒3. 保持良好的心理状态，保
10、持愉快的心理六：体会实习时间虽短，但我深深地体会到护理专业是一项需“耐心、细心、关心、 慎独”的综合护理工作，在平时的护理操作中，必须遵守严密的无菌操作和注意 微小的事件。与病人沟通中，要有自信，也要虚心。在学习胆囊结石患者护理中 宣教中，我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石，而是如何预防胆囊结合，随着 生活条件的改善，人们饮食越来越好，结石的发病率也不断上升，健康宣教变的 尤为重要。预防结石最重要的就是饮食要有规律，不能暴饮暴食活饥一顿。不要 食过多高脂食品，防止肥胖。注意饮食卫生。参考文献：1 2 马秀芬主编成人护理上册460页3 http:/baike.baidu.eom/view/229413.htm#14 金华中心医院普外科病人资料文库
