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1、消化系统胃食管返流病（GERD）1.发病机制：1)抗反流防御机制：1.抗反流屏障：组成“三食两隔”;2.引起GRED最根本最重要的TLESR; 3.机制“松（TLESR）降（清酸作用下降）空（胃排空异常）坏（食管粘膜屏障破坏）”2)攻击作用2.临床表现：典型“烧心反酸剑突后或者胸骨后灼烧感反酸”（餐后1H）如果胃食管反流病产生食管外症状是因为食管上段括约肌压力升高！降压首选钙离子阻滞剂3.检查：确诊金标准：胃镜判断GRED“有无酸反流”的金标准：24h PH监测(确诊是“银标准”）4.诊断：临床症状、确诊、一个实验PPI实验5.并发症：Barrett食管（食管的鳞状上皮细胞被下端的胃柱状上皮细
2、胞取代 也是癌前病变）需及时治疗、定期复查6.治疗：1.一般治疗：咖啡、浓茶、高脂肪都禁用 2.药物治疗：首选抑酸：质子泵抑制剂“PPI奥美拉唑”; 促胃肠动力-吗丁啉食管癌1.病理分类：最容易发生于：胸中段; “胸最长、腹最短”食管肌肉构成：上1/3横纹肌；下1/3平滑肌；中间混合 “苹”2.病理分型：1)髓质型：最常见 ; 2)缩窄型：易发生梗阻 ; 3)蕈伞型：愈后好 4)溃疡型：不易发生梗阻 最容易出现气管、食管瘘; 5)腔内型：发生率最低 3.组织分型：最常见类型：鳞癌; 最常见转移：淋巴4.临床表现：早 期：进食哽咽感;中晚期：进行性吞咽困难（进行性肝肿大肝癌、进行性黄疸胆管癌或胰
3、头癌、进行性排尿困难前列腺增生）5.实验室检查：1)吞钡X线：早期:局限性管壁僵硬; 中晚期:食管充盈缺损 狭窄梗阻 2)食管拉网脱落细胞检查：食管癌高发人群的普查; 3)确诊(首)：内镜6.鉴断：X线：漏斗状、鸟嘴状贲门失弛缓征; 蚯蚓样虫蚀样食管静脉曲张（胃底静脉曲张菊花状）; 有“半月状”切迹食管平滑肌瘤（食管最常见的良性肿瘤）绝对禁忌粘膜活检易恶变; 临床：吞咽有“咕噜”声食管憩室7.治疗：首选：手术如果耐受性差或者年龄大则首选放疗; “食管胃在颈部吻合术”放疗禁忌症：中性粒1.5、血小板80、白细胞200）; 导致：低钾低氯性碱中毒; 治疗：绝对手术适应证：最常用的术式胃大部切除术；
4、青少年患者常用迷走神经切断术加胃窦部切除术4)癌变（“美女不死”DU不癌变）7.辅助检查：1)确诊：胃镜活检;2)监测HP存在：（有无粘膜破坏）侵入性：快速尿素酶试验是侵入性的首选;非侵入性：C13或C14尿素呼吸试验是非侵入的首选 是门诊复查的首选3)胃液分析：bao（基础胃酸分泌量）2-6; mao（最大胃酸分泌量）15-20pao（高峰胃酸分泌量）;DU溃疡BP(基础胃酸-高峰胃酸分泌量)高（杜十娘血压高）出血穿孔：P40（出血穿孔怕死了）;胃癌、萎缩性胃炎和恶性贫血：BM减少（宝马降价为了谁）8.鉴别：1).DU球后溃疡：位置：十二指肠球部下段后壁而非球后壁; 最容易出血 2)巨大溃疡
5、：直径20mm; 3)应激性溃疡：胃酸不一定高4)促胃液素瘤（卓艾综合症）：不典型部位的溃疡（横空下降）9.治疗：1)药物治疗：三联、四联疗法;保护胃黏膜：硫糖铝、枸橼酸铋钾、前列腺素抑酸药：H2受体（替丁）.质子泵拉唑 奥美拉唑(洛赛克）)：抑制H+K+ATP酶; 中和胃酸的：氢氧化铝（胃舒平）; 既能保护胃黏膜又抗HP：铋剂（枸橼酸铋钾）2)外科治疗：首选：胃大部切除“轻保重补 不轻不重胃大切”手术方法：1)胃大切（既可以治疗GU也可以治疗DU）分为：毕1胃十二指肠吻合（GU首选）、毕2胃空肠吻合术（DU首选）2)迷走切（只能用于DU“很迷人”）术后并发症：腹泻10:胃大切术后并发症：1)
6、.出血(早期)：术后24h内术中止血不确切一周内吻合口粘膜坏死脱落; 半个月吻合口缝线处感染2).胃肠吻合口破裂或者瘘(早期)：腹膜炎（一周左右）3).术后梗阻：急性完全性、慢性不完全性（都是输入段）吻合梗阻无胆汁、完全梗阻无胆汁、不全梗阻全胆汁、输出梗阻混胆汁4).倾倒综合征(晚期)：早期：进食30分钟之内产生发病主要原因：一过性血容量不足晚期：进食2-4h内产生发病主要原因：反应性低血糖5).碱性反流性胃炎：晚期并发症：痛、吐、轻（上腹部持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻）绝对禁忌抑酸治疗！预防：空肠Y型吻合术6.)营养并发症：绝对无低血糖; 7).残胃癌：胃大切后至少5年11.迷走切术后并
7、发症：最主要腹泻 无需再手术胃癌1.发病原因：HP感染（慢性胃炎、消化性溃疡）占60%2.病理分型：（根据侵润深度与有无淋巴转移、病灶大小无关）早期：黏膜或粘膜下层; 中期：肌层;晚期：浆膜下层（皮革胃:胃壁僵硬如革囊状、胃腔狭窄）中晚期（进展期）3.好发部位：胃窦小弯处4.最常见转移部位：左锁骨上淋巴结; 最主要转移方式：淋巴 最特异转移方式：种植转移（到卵巢）形成克鲁肯伯格瘤5.临床表现：上腹部疼痛、体重减轻（是进展期胃癌最常见的症状） 如果胃癌肿块破裂出血：便血、呕血6.分期：Tx（无法判断）T1（黏膜或粘膜下）T2（肌层或浆膜下层）T3（穿透浆膜下层）T4（侵犯邻近器官）; “1(T1
8、)年(黏膜)下(粘膜下)来、2(T2)次激(肌层)将(浆膜下层)、3(T3)次讲（浆膜下层）过、4(T4)面八方(侵犯邻近器官)”7.诊断：确诊胃镜活检; 首选X线钡餐8.治疗：早期胃癌治疗根本方法胃癌根治术：1）（切胃壁）胃近端（胃壁）距离肿块边缘至少5CM2）（如胃癌组织侵犯粘膜下层可导致组织与淋巴网的蔓延）切除组织与淋巴网需至少6CM3）（如侵润十二指肠、常在幽门下3CM内）切除十二指肠近端至少3CM胃癌扩大根治术：肝、腹膜、肠系膜广泛转移时不可以（也就是远处转移） “早期胃癌原则上不用辅助化疗”;“治疗关键：早发现早治疗”肝硬化（假小叶！）1.“身份证”: 假小叶！2.病因：国内：乙肝
9、;外国：酒精; 肝硬化形成过程中无恶变 是变形坏死！3.病理改变：正常肝小叶消失 被假小叶取代4.临床表现（失代偿期）：1)肝功能减退：初（出血）夜（夜盲-维生素A）治（蜘蛛痣）黄（黄疸）小姐多（雌激素多）;蜘蛛痣面部及上腔静脉引流区”、“贫血脾亢”2)门脉高压：大（脾大）S（腹水）成（侧枝循环形成最特异性）婚肝硬化 全身细胞减少 脾大（脾亢血细胞减少）食管静脉曲张最特异” 腹壁静脉曲张：“上上下下”-门静脉(脐以上向上、脐以下向下) 水母状; 全向上-下腔静脉 全向下-上腔静脉腹水：形成的最主要原因门脉压力增高 ; 低蛋白血症;“继发性”醛固酮增多！（肝脏对雌激素灭活减少导致腹水增多由于醛固
10、酮多） 移动性浊音阳性腹水至少1000ml5.并发症：最常见：上消化道出血;最严重：肝性脑病;4自发性腹膜炎：腹痛、压痛、肌紧张、反跳痛; 肝肾综合征、肝肺综合征;电解质紊乱：类似幽门梗阻“全低”6.辅助检查：1)肝功能：转氨酶高、胆固醇低 2)免疫学检查：升高最显著IgG3)反映肝纤维化：“穿了三（血清三型前胶原肽）层（板层素）还透明（透明质酸）”4)腹水检查：漏出液 若肝硬化并发腹膜炎则渗出和漏出之间5)确诊：肝穿刺活检假小叶形成！7.鉴别诊断：1)肝包虫病：肝震颤;2)胰头癌：库瓦济埃征8.治疗：1)饮食：高蛋白饮食 若肝肾脑病禁蛋白！2)腹水治疗：限制钠盐的摄入：每日500-800mg 氯化钠1.2-2g 3)增加钠水的排出：首选螺内酯(安体舒通) -无效呋塞米、氢氯噻嗪利尿后：一周体重至少减轻0.8-1kg/天（有水肿）; 0.3-0.5kg/天（无水肿）4)上消化道出血：第一选择:急诊胃镜下止血;第二:药物止血：首选生长抑素（或者血管加压素无
