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1、门诊病历书写范例咽异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。 掌握咽异物的取出方法。要求：能够熟练诊治咽异物患者。 能够掌握取咽异物的常见方法。实习重点： 掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。 掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。实习难点： 实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。诊治要点： 一般有明确的异物食入史。 吞咽疼痛。治疗要点： 取出异物。进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。门诊病历：咽异物 xx年xx月xx日 食鱼后咽部异物感3小时 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺
2、状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx食道异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。 掌握咽异物的取出方法。要求：能够熟练诊治食道异物患者。 了解取食道异物的常见方法。 能够正确进行宣教。实习重点： 了解食道异物停留的常见位置。 了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。 了解食道异物的并发症。实习难点：无诊治要点： 一般有明确的异物食入史。 吞咽疼痛。吞咽困难。 X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。治疗要点： 食道镜取出异物。 手术取异物。门诊病历：食道异物xx年xx月xx日 食枣后胸骨后痛3小时 患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸
3、骨后疼痛。患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。 PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。声门所见无异常。 急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。 Imp:食道异物R：内镜下异物取出术 留观，注意有无胸痛 禁食禁饮一天 抗生素 静脉补液签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。PE：T 380C P100次/分 R34次/分 B.P 130/8
4、0mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。 无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。诊断：急性会厌炎 R： 1 留观，密切观察呼吸及生命体征2 向上级医师汇报3 静脉点滴抗生素及激素4 床旁备气管切开包5 病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可。
5、体温不高。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。Imp：急性咽炎R： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒：双黄连10支 X
6、 2盒/ 1支 Tid签名：xxx 喉外伤XX年 XX月 XX 日 ENT-HNS 主诉：车祸后声嘶、痰中带血一天，伴喉部疼痛，呼吸困难，活动时加重R：一般情况可，神志清除。血压：110/70mmHg喉及下咽：间接喉镜下见舌扁桃体无肿大，喉粘膜肿胀充血，会厌粘膜充血，左声带黏膜撕裂并向中线侧膨隆，未见活动性出血，活动受限。右侧声带充血，运动可。声门裂3-4mm。双侧梨状窝黏膜光滑，形态正常，未见分泌物潴留及新生物。颈胸部：颈部肿胀，颈前偏左可见直径约5cm之瘀斑，皮下气肿，喉外形破坏，可触及喉软骨骨擦感。气管，甲状腺，颈部淋巴结无法触及。呼吸困难，吸气时可闻及喉鸣音，胸骨上窝吸气时稍凹陷。 耳
7、：耳廓无畸形，外耳道通畅，双侧鼓膜完整，半透明，标志清，光锥存在，双侧乳突无压痛。音叉试验无异常。鼻：外鼻无畸形，鼻翼扇动，前庭无疖肿。双侧鼻腔粘膜无水肿，鼻中隔无明显偏曲，下鼻甲无充血肿大，中鼻甲无水肿，中鼻道无分泌物及新生物，嗅裂及鼻底无分泌物及脓涕。口腔：上下列牙整齐无缺损，无龋齿。牙龈黏膜光滑无出血，肿胀及脓性分泌物。舌体不大，口底黏膜光滑，未见新生物。舌下腺，颌下腺，下颌下腺管口黏膜光滑，无肿胀，未触及肿大。鼻咽：间接鼻咽镜下见鼻咽顶光滑，双侧咽鼓管口及圆枕对称，无分泌物及新生物，双侧咽隐窝存在，无新生物。口咽：口咽腔粘膜慢性充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体不大，软腭抬举正常，咽后壁淋巴
8、滤泡轻度增生。 Imp：喉钝挫伤喉梗阻 呼吸困难(II度) R：1 CT检查 2 密切观察，必要时气管切开 3 入院 签名：Xxx慢性咽炎2004.11.25 咽部异物感6月。 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。 既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。 P.E：一般情况好。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面
9、无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。 Imp：慢性咽炎 R： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、中药：冬凌草片100# / 4# Tid签名：xxx 急性扁桃体炎 发热、咽痛伴吞咽痛3天。 患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 P.E：一般情况可，急性面容，体温380C。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血
10、，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。 喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。Imp：急性扁桃体炎 R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽 3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid 5、清热解痛药：泰诺 10# / 1# P
11、rn签名：xxx咽乳头状瘤年月日 主诉：体检时发现咽部肿物1月余 P.E：悬雍垂体部、软腭、腭舌弓、腭咽弓及扁桃体表面有形如桑椹状白色肿物，呈乳头状聚集。 耳、鼻咽部、下咽及喉部未见异常。 Imp：咽乳头状病R： 手术切除肿物签名：xxx 鼻咽纤维血管瘤年月日 主诉：反复右鼻腔出血1年余，右鼻堵3个月，左鼻堵1个月。 现病史：近十年多反复右鼻出血，开始量少，逐渐出血量增多，不易止血，右鼻腔堵塞3个月，持续性左鼻腔持续性堵塞1个月。 P.E：鼻咽部可见表面光滑肿物，色淡红，表面有明显血管纹，双侧鼻腔总鼻道可见有结节状肿物。 耳、口咽部、下咽及喉未见异常。Imp：鼻咽纤维血管瘤 R：鼻咽部、鼻腔、
12、鼻窦CT片 手术治疗签名：xxx鼻咽癌年月日 主诉：涕中带血1月，左耳闷涨感，听力下降1周。 现病史：间断鼻涕中带血，痰中带血1个月，左耳堵塞、闷胀感伴听力下降1周。 P.E：鼻咽部左侧咽隐窝处可见有菜花样肿物，压迫左咽管咽口。左耳鼓膜色蜡黄色，有毛发状线，鼻腔、口咽、下咽及喉未见异常。Imp：鼻咽癌 R：鼻咽部CT扫描 纤维鼻咽镜取活检签名：xxx变应性鼻炎年月日患者：xx 女，35岁双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每
13、次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。P.E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。Imp：变应性鼻炎R： 1 过敏原皮肤试验。2 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。3 西替利嗪 10mg qd4 雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次 签名：xxx急性鼻炎年月日鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。P.E：T 37.5，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
