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1、重症监护室病房病人护理常规 第一节呼吸系统 一、双鼻式鼻塞吸氧的应用【目标】 病人经鼻塞吸氧后，低氧血症得到纠正【标准程序】 1。向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2.注意一下容易出现的危险因素(1）连接氧气流量表与氧源 （2)打开氧气流量表,按医嘱调好流速以供给鼻导管（3）将鼻塞置入鼻孔。 （4）将两根塑料管分别固定在病人的耳朵上及下巴(颏)下。(5）轻柔调节塑料管上的滑片，固定好鼻导管。 3。观察病人以下的任何异常变化1）呼吸模式。2）sao2/spo2水平。3)生命体征和总体状况。 4.在病历上记录下护理措施。【结果标准】 1.正确給氧. 2。病人的pao2或sao2
2、/spo2水平提高3.准确记录 二、氧气面罩的应用【目标】 病人经氧气面罩吸氧后,低氧血症得到纠正。【标准程序】 1。向病人及(或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2.注意以下容易出现的危险因素（1)连接氧气流量表与氧源 （2）打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给面罩。（3）选择合适的面罩戴在病人的嘴巴及鼻子上。 3。观察病人以下的任何异常变化1）呼吸模式。2)sao2/spo2水平。3)生命体征和总体状况。 4。在病历上记录下护理措施【结果标准】 1.正确給氧. 2.病人的pao2或sao2/spo2水平提高3。准确记录 三、持续脉搏血氧含量监测【目标】 病人经持续脉氧监测后准确测得
3、动脉血氧含量，以反应氧合状况。 【标准程序】 1。向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2.注意以下出现的危险因素（1)选择合适型号的感应器。(2）把感应器至于有足够血流灌注的位置并定期更换部位。（3）观察波形，注意是否有人为干扰或出现低灌注状态. 3.注意观察并记录病人的氧合状况及临床表现. 4。在病历上记录下护理措施.【结果标准】 1.病人的动脉血氧含量得到持续准确的监测。 2.早期发现潜在并发症并采取相应的适当措施。 3。准确记录 四、口咽通气道的置入【目标】 病人被安全有效的置入口咽通气道，维持气道开放。【标准程序】 1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症2.注
4、意以下出现的危险因素 (1)通过测量嘴角到耳朵中部的长度,选择合适型号的口咽通气管。 （2)持口咽通气管弯曲末端,置入口咽部。 (3）往舌根后继续插入口咽通气管的2/3，或插入直到其凸缘与病人的鼻子平行为止. （4)旋转口咽通气管180度，使其尖端指向喉咙处。（5）把通气管的余下部分推入病人口内，使其咬合处在病人上下牙齿之间即可.(6）用带子固定好通气管，确保安全。 3。如果需要,可经口咽吸引。 4。观察病人，注意任何异常变化1）生命体征及总体状况。2)呼吸模式。3）分泌物的性质。 5。在病历上记录下护理措施。 6.必要时或每2小时更换1次口咽通气管的位置。 7.每48小时，做口腔护理1次8。
5、每天更换口咽通气管1次【结果标准】 1.病人的气道安全开放。 2.准确记录。 五、气道插管的置入【目标】 病人被正确插入气管插管,维持气道开放。【标准程序】 1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症. 2。注意以下出现的危险因素 (1）选择合适型号的气管插管,检查是否漏气。（2）确保喉镜以及其他必需仪器的功能完好。（3）取出病人义齿。 （4）准备好可能需要的镇静剂及肌松剂。（5）给病人吸入纯氧。（6)给病人取适当体位。 （7）必要时，在病人的环状软骨上施压.（8）持续监测sao2/spo2。 3。验证气管插管位置正确后，确保其固定在位. 4.必要时吸痰。 5.观察病人的呼吸及血流动力
6、学状况. 6.在病历上记录护理措施。【结果标准】 1。正确置入气管插管。 2.持续病人气道开放。 3.无并发症发生,如吸引所致气道损伤. 4。准确记录。 六、气管插管的护理【目标】 需气管插管的病人维持人工气道开放，并使可能发生的并发症减少至最少.【标准程序】 1。向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症. 2.注意以下出现的危险因素 （1）定时观察刻度标记（正常成人一般女性：气道开口至平门齿处2022cm，男性: 为2426cm，评估气道插管的位置或通过其他的方法如拍摄胸片来确定.(2)用固定带固定气管插管，防止其移位和脱出。 (3)根据需要通过口咽或气管插管吸痰，保持气道通畅和清洁.
7、（4）定期或必要时检查气囊压力。 3.观察病人，注意任何异常变化(1）呼吸模式。（2）sao2/spo2水平。（3）分泌物的性质及量。（4）生命体征及总体状况。 4。应早期观察 (1）气管插管并发症的征象。扭曲、阻塞、移位.（2)嘴角或舌部的压力伤. 5.在病历上记录护理干预【结果标准】 1。维持病人气道开放. 2。并发症的发生减少至最少，如嘴角的压力伤、气管插管的移位阻塞。 3。准确记录。 七、气管切开【观察要点】 在24小时内 1.有无出血、皮下气肿、气胸。 2.气管切开套管有无移位。2448小时后1。切开处是否感染. 2.有无气道阻塞、吞咽困难、气管食管瘘。 3.病人全身情况，有无呼吸困
8、难、声嘶、面色等. 4。气道痰液性状、量、颜色及气味. 5.生命体征、血氧饱和度及伤口情况. 6.有无咳嗽，能否有效咳痰。 7.病人心理状况,对疾病了解情况。【护理措施】 1.适宜环境 病室安静、清洁、空气新鲜,室内保持在1822c，湿度保持5060%，气管套口盖24层纱布，定时消毒室内空气。 2.术后体位 抬高床头3045度，使头部舒展(全麻下行气管切开者应去枕平卧6小时）。要经常转动体味，防止压疮。给病人翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而窒息. 3。饮食护理 术后进营养丰富的流质或半流质。 4。加强口腔护理,保持口腔清洁. 5.保持呼吸道通畅 及时吸出
9、气管内分泌物，鼓励、教会病人咳嗽、排痰，防止肺部感染和套管阻塞。床边放置吸痰盘，（盘内备无菌有盖罐两只，一直放无菌纱布数块，一直放无菌生理盐水；无菌持物拑一把、弯盘、棉签、湿化液等），吸痰时严格遵守无菌操作规程.吸痰前高浓度给氧23分钟，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，两次至少间隔35分钟,压力为33.253.2kpa,吸痰盘每日更换，备好抢救药品、吸引器、氧气、监护设备等。 6。妥善固定气管套管.扣套管的绷带松紧适宜，以通过一指为宜，以防套管脱出而导致呼吸困难. 7。带气囊的气管套管，注意就置后损伤气管
10、粘膜，至气管壁坏死，导致术后气管狭窄。遵医嘱定时放气或更换金属套管。 8.加强气道湿化，遵医嘱滴入湿化液、雾化吸入等. 9。预防局部感染 金属内套管每班取出清洁消毒,先用过氧化氢浸泡软化干痰痂，彻底洗净，然后用消毒液浸泡，再用无菌生理盐水冲洗方可使用.经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每班消毒并更换纱布垫,保持清洁干燥,遇污染随时更换。 10。术后遵医嘱，酌情使用抗生素. 11.心理护理 病人经气管切开后不能发声，需专人训练其用手语和笔谈等方法表达其需要，常见事物可使用语言牌，以利于沟通交流，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时用约束带固定双手。 12.拔管前需试行堵管，注意观察病人的呼吸
11、情况，如发声正常,呼吸平稳，可于2448小时后拔管，拔管后继续观察12日，伤口处以蝶形胶布拉紧皮肤，一般不需缝合【健康教育】 1.向病人讲解手术前后注意事项及手术进程中如何与医务人员配合. 2.指导长期使用呼吸机的病人加强自我呼吸锻炼，争取早日脱机,早日拔管。 3.促使病人加强营养，多饮水，避免到人多或空气污染重的地方，防止肺部感染和套管阻塞。 4.告知病人及家属不可用手拔掉气管套管，以防套管脱出而导致呼吸困难。 5。对出院病人，应教会家属每日清洁气管内套管;防止分泌物结痂、阻塞套管；分泌物咳出及时擦拭，保持清洁。 八、气管插管套管的气囊检测【目标】 病人的气管插管套管的气囊应适当充气。【标准
12、程序】 1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2.应注意以下出现的危险因素 （1）在检查气囊压力之前先评估病人的状况如sao2/spo 2、bp、脉搏。 （2)经气管插管套管或口咽彻底吸除分泌物。(3）运用最小闭合量（mov)技术检测气囊压：1）连接注射器与套管的瓣膜；2）把听诊器至于气管区域听气道呼吸音的变化；3）抽空气囊直到可从嘴巴及鼻腔听到气流声为止;抽空气囊后,可闻及粗糙的干罗音；4)注入空气直到听不到干罗音为止。 3.如发现高压气囊，寻找原因，并给以必要的干预。 4.观察病人，注意任何异常变化 1）呼吸模式。2）sao2/spo2水平。3)生命体征和总体状况。 5。在
13、病历上记录护理干预。 6。每天或必要时随时进行气囊压力检查.【结果标准】 1.在检测病人的气囊压力的过程中使病人的不适减至最小。 2。无并发症发生,如漏气或气管黏膜坏死. 3.准确记录。 九、经口-咽和鼻-咽吸引【目标】 病人经口咽和鼻咽吸引保持上呼吸道通畅开放。【标准程序】 1。评估病人病情及吸痰的要求。 2.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 3.寻求并认定的合作使其咳出气道内分泌物。 4。注意以下易出现的危险因素（1）需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。（2）维持适当的吸引压力。（3）插入吸痰管时勿吸引。 5。病人猛烈咳嗽时停止吸痰。 6.观察病人，注意任何异
14、常变化（1)呼吸模式。（2)sao2/spo2水平。（3）分泌物的性质。(4）生命体征及总体状况. 7.在病历上记录下护理干预。【结果标准】 1.病人上呼吸道通畅清洁干净. 2.准确记录。 十、经气管插管/套管内吸引（传统技术）【目标】 病人经气管插管/套管内吸引保持气道清洁，并使其发生并发症的危险降至最小.【标准程序】 1。评估病人病情及吸痰的需求。 2.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 3.注意以下易出现的危险因素 （1）需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症.（2）选择合适的吸痰管。（3)严格遵守无菌技术。（4）插入吸痰管时勿吸引。(5）维持适当的吸引压力。 （6）每次吸痰时间不超过1015秒。 4。观察病人，注意任何异常变化（1)呼吸模式.（2）sao2/spo2水平.（3）分泌物的性质。（4)生命体征及总体状况。
