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1、2022体外膜肺氧合在儿童爆发性心肌炎中的应用(全文)摘要爆发性心肌炎是一种以急性血流动力学障碍为主要表现的急危重症，起病 急、进展快，病死率高。该病目前无特效药物治疗，一般采用对症及支持 疗法。近年来，体外膜肺氧合(ECMO )可为爆发性心肌炎患儿提供有效 的生命支持，为心脏功能恢复赢得时间，提高该病的抢救成功率。该文就 目前ECMO在儿童爆发性心肌炎中的应用和进展做一简单综述。爆发性心肌炎(fulminant myocarditis )起病急，进展迅速，病死率高。 爆发性心肌炎患儿心肌存在弥漫且严重的损伤，心脏泵血功能急剧下降, 可很快出现循环衰竭，难以维持全身血和氧的供应，早期应用体外膜
2、肺氧 合(extracorporeal membrane oxygenation , ECMO )进行生命支持 治疗，为心脏功能恢复赢得时间，是改善爆发性心肌炎患儿预后的关键。 本文重点阐述ECMO在爆发性心肌炎患儿中的应用及进展。1儿童爆发性心肌炎诊断标准一般认为，当急性心肌炎(acute myocarditis , AFM )发生突然且进展 迅速，很快出现严重心力衰竭或心源性休克，需要应用正性肌力药物或机 械辅助治疗时，即可诊断为爆发性心肌炎。2017年建议爆发性心肌炎的 诊断标准为：(1 )急性疾病(病症出现后 2 4周)；(2 )心源性血流动 力学不稳定；(3)需要血流动力学或循环辅助
3、支持；(4)有活动性心肌炎 的多个病灶，无论组织学检查是何种炎性浸润类型(即巨细胞、肉芽肿、 淋巴细胞或嗜酸性粒细胞)1 L有人强调爆发性心肌炎是急性心肌炎的 一种特殊临床情况，其主要特征是急剧、快速进展的临床过程2 L2 EC M0工作原理ECMO基本原理是通过动力设备将机体内血液引出体外，经人工膜肺氧合 后，再回输至体内，维持机体各器官血供和氧供，对严重心肺功能衰竭患 者进行心和(或)肺支持，为下一步治疗和心肺功能恢复赢得时间。ECMO 有两种最基本的模式，即静脉-动脉ECMO ( VA-ECMO )和静脉-静脉 ECMO( VV-ECMO )模式。这两种模式均可提供呼吸支持，但VA-EC
4、MO 能够提供循环支持,所以治疗爆发性心肌炎一般选择VA-ECMO模式。置 管部位：体重之30 kg者建议选择股动静脉，体重 30 kg者建议选择右 侧颈内静脉和颈总动脉3 03儿童爆发性心肌炎的ECMO适应证ECMO可为急性期爆发性心肌炎患儿提供有力支持。但ECMO在爆发性心肌炎中应用的具体适应证，目前国内外尚无统一标准。2011年的一项 研究提出如下适应证(1 )应用正性肌力药物当量(IE ) 40 pg/( kg-min ) 4 h后，仍存在顽固低血压、少尿、频繁室性期前收缩。(2 )需要持续心 肺复苏的心脏停搏4L国内专家组在参考国内外相关资料基础上，结合 我国实际情况,于2020年制
5、定了国内专家共识5 ,其中提出AFM患 儿进行ECMO治疗的适应证为:(1 )严重心功能不全：心脏指数(CI) 2 L/( m2-min I 6 ，左心射血分数(left ventricular ejection fraction , LVEF ) 0.40-0.45 7 ，心肌短轴收缩率(fractional shortening ,FS ) 26%8L(2 )持续性组织低灌注，如神志改变、心率加快、四肢湿冷。 代谢性酸中毒:pH值 7.15 6 1碱剩余(BE) 4.0 mmol/L且进行性加重9 ,尿量 3 s ,中心静脉氧饱和度 10 mmol/L ,持续 10 h以上5 1 ( 2
6、)长时间严重多脏器功能障碍综合征(MODS ),如肾 衰竭，尿量 0.5 mL/( kg h )或无尿，持续10 h以上；肝衰竭，凝血酶 原活动度(prothrombin time activity , PTA ) 2.6 ,凝血酶原时间 (prothrombin time , PT ) 36 s 12-13 ,持续 10 h 以上。(3 )严 重的颅内出血10等。5 ECMO在儿童爆发性心肌炎应用中的管理ECMO的实施应由接受过相关培训及具有经验的医护团队进行，ECMO 应用过程中参数的设置、调整、并发症的防治，对爆发性心肌炎的救治成 功至关重要。符合ECMO适应证的爆发性心肌炎患儿，在征得
7、家长同意后，需完善血 常规、凝血功能、肝肾功、血气、电解质及心脏超声等检查，并准备红细 胞、白蛋白等血制品以及相关手术器械和ECMO套包、动静脉插管等。 生理盐水或复方电解质液预充管路，根据情况向ECMO循环管路中加入 白蛋白、悬浮红细胞等胶体，并注意补充K+、Ca2+至正常范围。置管前 予咪达嘤仑、芬太尼等镇静镇痛药物，以防止疼痛刺激诱发心脏停搏，必 要时使用肌松剂。不推荐使用异丙酚，因有发生低血压、心搏骤停的报告。置管前给予肝素50 100 U/kg，置管方式可外科切开或经皮穿刺。ECM。 启动后510 min内到达100 150 mL/ ( min-kg )全流量辅助，之后 要严密监测E
8、CMO机器运行状态和患儿生命体征。针对爆发性心肌炎的ECM。治疗过程可大致分为3期：(1 )早期：ECMO 启动后的第1 2天，治疗重点是保证ECMO足够的流量，泵流量约占总 心排量的60%80%，归还氧债，逐步减量或停用血管活性药，维持红 细胞压积比在0.30 0.35。( 2 )中期：ECMO启动后的第3 5 d ,此期 主要是等待心功能恢复及预防并发症发生。(1 )后期：ECMO启动后的第 69 d ,此期要逐步降低ECMO流量，适当上调呼吸机参数和正性肌力 药物，并评估心功能,为ECMO撤离做准备。VA-ECMO会导致左心后负荷增加，故ECMO辅助下需密切监测左心功 能，定时复查心脏超
9、声。假设出现脉压低于10 mmHg ,血压波形低平，心 音单一，心脏超声检查提示左心室明显扩张，主动脉瓣不能有效开放，左 心室内血流呈云雾状涡旋等现象，均提示左心排血困难，可采用适当增加 正性肌力药物的剂量、联合扩血管药物、适当降低ECMO流量等方法， 假设无效需及时行左心减压。可采用导管下房隔造口或直接开胸放置左房引 流管的方法14L假设在有效的ECMO支持下，存在少尿和肾衰者可及时 使用连续，性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy , CRRT ), CRRT可连接在ECMO管路上或独立置管。另外在ECMO辅助过程中，应严密监测体温、心率、
10、心律、呼吸、血压、中心静脉压、尿量、动静脉血气、乳酸及下肢的血运等。连续监测静脉血 氧饱和度也很重要,当其 0.75时提示氧供充足，假设 0.70那么应增加泵 流量直至灌注充分1516 ECM。的并发症ECMO在爆发性心肌炎治疗中起到了重要的支持替代作用，但ECMO治 疗期间可能出现各种严重并发症。文献报道ECMO的并发症可分为患者 并发症和机械并发症，前者主要包括出血、溶血、神经系统损伤、肝肾功 能损伤、感染等，后者主要涉及设备故障及体外环路中的问题，包括血栓、 氧合器故障及渗漏等。6.1 出血 在ECMO治疗期间，为预防血栓形成需给予肝素等抗凝剂, 由于全身肝素化以及血小板和凝血因子在体外
11、循环管路中被消耗等原因， 出血是其常见并发症之一。研究提示，接受ECMO治疗的患者中，伤口 及穿刺部位局部少量出血较为常见，发生率为6.0%61.5% 16-17, 内脏出血发生率较低，为1.1% 3.9% 16o置管部位出血一般通过减 量或暂停肝素，降低ACT值，局部按压或缝合可解决。大量出血常见于开 胸、胸腔穿刺、深静脉穿刺后，尤其是腹膜后出血较隐匿，难以发现，处 理包括调整抗凝策略、局部加压，必要时需手术探查。如遇难以控制的肺 出血，还需提高呼气末正压通气（PEEP ）、减少吸痰等操作。为预防出血，在ECMO过程中需维持活化凝血时间（ACT ）在合适范围,还需注意监测 尿粪常规及神志变化
12、。如出现出血可酌情降低ACT目标值，同时血小板计 数应维持在50x10 9/L以上，假设血小板明显下降，可能需要输注血小板。 但需要注意的是，输注大量血制品、止血药物后可能诱发ECMO管路中 广泛性凝血，需严密观察管路中血栓的情况。6.2 血栓管道内有血凝块是ECMO患儿最常见的机械性并发症，即使 完全正确的抗凝策略也不能杜绝血凝块的形成。据不完全统计，儿科血栓 并发症的发生率为1%13% 18血凝块最常见于静脉端、血液流速 低的管道，尤其是在膜肺部和管道的接头部位。因此，在ECMO治疗期 间，需通过抗凝治疗将ACT或活化局部凝血酶时间（APTT ）维持在目标 范围，需要密切观察管路中的血凝征
13、象并及时处理。6.3 溶血 红细胞压积比过高、泵前负压过大（ -30 mmHg 膜前压 力过高、泵头血凝块或泵头过热等均可导致红细胞破坏。ECMO运行过程 中，需注意监测血浆游离胆红素，并观察尿色。一旦发生溶血，应及时去 除诱因，必要时更换整套管路。6.4 神经系统并发症ECMO辅助治疗患儿的神经系统并发症主要包括 颅内出血和脑梗死。多见于有心肺复苏史或长时间低灌注、代谢性酸中毒 者。故ECMO运行过程中需每隔2 h监测患儿双侧瞳孔大小及对光反射， 必要时行头颅CT检查，严重者考虑终止ECMO。6.5 肝肾功能损伤ECMO前复苏困难、低血压导致的低灌注和代谢性 酸中毒、使用大剂量缩血管药物、炎
14、症因子风暴、严重毛细血管渗漏19 等都将导致肝肾功能损伤。ECMO患者急性肾损伤严重者需联合使用血浆 置换、CRRT等。据统计，3%25%的ECLS注册病例曾使用血液透析或血液滤过20 L6.6 感染ECMO运转时，血液同体外循环管路内外表接触，另外患儿 存在多处动静脉置管等有创操作，故感染也为常见并发症，最常见病原体 为葡萄球菌及念珠菌。ECMO患儿一旦继发脓毒症，病死率将明显增高。 故ECMO期间应密切观察各项感染指标，合理使用抗生素，并防止交叉 感染。6.7 置管相关的并发症置管部位假设选择股动静脉,那么下肢缺血是常见并 发症之一，因此，在ECMO治疗期间，需密切观察下肢血运情况。可在 股动脉置管时于套管远端另外置入一根动脉套管，并使局部回输血液经这 根套管对下肢进行再灌注，也可在胫后动脉中置入一根套管，以便对下肢 进行逆行灌注21 LECMO对儿童爆发性心肌炎的治疗效果近20年来，随着设备和耗材的更新及临床经验的积累，ECMO在治疗儿 童爆发性心肌炎方面取得很大进展。国内外大量研究均提示，爆发性心肌 炎患儿
