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1、神经外科手术的麻醉 一、生理学基础 （一）脑血流量（CBF） 1、脑组织的供血来自颈内动脉（67%）和椎动脉（33%）。脑静脉血进入静脉窦离开颅腔后，经颈内静脉到上腔静脉。在静息状态时，成人的脑血流量占心输出量的15%20%，平均为57ml/100g.min. 2、脑血流量取决于脑灌注区（CPP）和脑血管阻力（CVR）；而CPP为平均动脉压（MAP）与颅内压（ICP）之差，即： CBFCPP/CVR=（MAP-ICP）/CVR 3、影响CBF的因素有（图1）： （1）血压：当健康人的MAP在6.7-20kPa（50-150mmHg）时，可通过调节CVR使CBF维持在一稳定水平，称为脑血管自动调
2、节机制，但当MAP超出一定界限时，CBF直接受血压的影响。慢性高血压病人的自动调节曲线右移，而以抗高血压药治疗后可使其恢复正常。脑缺血、缺氧、CO2蓄积，脑肿瘤、创伤、水肿及一些麻醉药，都可影响其自动调节机制，而使血压对CBF的影响更大。 （2）PaCO2：CO2可影响脑细胞外液（ECF）的pH而影响CBF.当PaCO2在2.7-8kPa（20-60mmHg）时，CBF随PaCO2升高而增加，PaCO2每改变1mmHg，CBF可增减2%3%或12ml/100g.min.但超过1224小时，PaCO2对CBF的影响明显减弱。 （3）PaO2：缺氧可使脑血管明显扩张。PaO2低于6.7kPa（50
3、mmHg）时可引起CBF迅速增加，低于30mmHg时CBF可增加一倍。但PaO2升高仅使CBF轻度降低，也不改变脑氧耗量。 （二）脑代谢率（CMRO2） 1、脑为高代谢器官，虽重量仅占体重的2%，而氧耗量却占总量的20%25%，葡萄糖消耗量占总量的65%.在静息状态下，平均耗氧量3.5ml/100g.min，葡萄糖耗量为5.5mg/100g.min. 2、影响CMRO2的因素： （1）麻醉药物（见后）。 （2）体温：体温升高时，CMRO2增加，体温降低时CMRO2亦降低。体温每降低1，CMRO2降低7%. （3）惊厥和寒战：神经细胞活动增加时，CMRO2增加，局部脑血流量也增加。当手随意活动时
4、，相应部位的脑组织对氧的摄取量和脑血流量，在数秒钟内即可增加30%左右。 （三）颅内压（ICP） 1、颅内压动力学： （1）颅内压反映了颅内容的体积和颅腔容积之间的关系。ICP正常值为0.667-2.00kPa（5-15mmHg），2.00-2.67kPa（15-20mmHg）为轻度升高，3.33-5.33kPa（25-40mmHg）为中度升高，高于5.33kPa（40mmHg）为严重颅内高压。 （2）颅腔是一封闭、不能舒缩的容器，其中含有脑组织、脑脊液和血液。在生理情况下，颅内各组成部分的体积改变可在一定限度内相互代偿，以维持ICP的稳定。 （3）颅内顺应性是指单位颅内压力改变所引起的颅内容
5、积的变化（V/P）。由压力容量曲线（图2）可知：颅内容积增加的早期，可通过减少脑血容量和脑脊液使颅内容量稳定而维持ICP相对稳定；若容积继续增加并达临界点时，即使容积有小量增加（如血管扩张、高血压或CO2蓄积），也可引起ICP的明显升高。 2、测定ICP的方法： （1）硬膜外测定法：将压力传感器置入脑硬膜外间隙，并与显示系统相连接，即可显示ICP的波形和数据。此法对脑组织无直接创伤，但所测数值较实际值高0.267-0.4kPa（2-3mmHg）。 （2）硬膜下测定法：将特制中空螺栓通过颅骨钻孔放置在硬脑膜下，并与压力传感器及显示系统相连接。操作比较简单，测定较准确，并可测定颅内顺应性。 （3）
6、脑室直接测压法：通过颅骨钻孔行侧脑室穿刺并置管，导管与压力传感器及显示系统相连接。此法的操作较复杂，但测压准确可靠，并可行脑脊液引流。合并症有颅内出血及感染。 3、ICP升高的临床表现： （1）ICP升高可降低脑灌注压，压迫脑血管，并引起区域性缺血。由于脑组织缺血使脑血管推动自动调节机能，而使CBF更加依赖于血压。血压的波动可加重脑缺血，并加剧脑水肿的形成。 （2）早期表现为头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍。 （3）随着ICP继续升高，发生脑干移位、缺血及脑疝形成。临床表现为血压升高，心动过缓，呼吸节律紊乱，并出现眼征。最后发生昏迷和呼吸停止。 4、ICP升高的治疗： （1）降低脑血容量（
7、CBV）： 确保呼吸道通畅，避免缺氧和CO2蓄积。因为缺氧和CO2蓄积都可引起脑血管扩张。 适当过度通气，使PaCO2维持在3.33-4.0kPa（25-30mmHg），可产生脑血管收缩，是紧急处理颅内高压的有效方法。 维持头部静脉引流通畅，可置头高30体位。避免因咳嗽、躁动及气道压升高引起的胸腔内压升高。应用PEEP治疗时，应以最低PEEP达到最好的氧合效果。 积极治疗高血压、疼痛、恶心呕吐及躁动不安。 （2）减少脑组织容积： 渗透性降压：维持较高的血浆渗透压（305-320mmol/L）减轻脑水肿，可有效降低脑容。如甘露醇，静注0.5-2.0g/kg可使血浆渗透压迅速提高，促使水从脑组织向
8、血管内转移，减少脑容积，降低颅内压。注药后10-15min起效，30min达高峰，1hICP开始回升，48h达治疗前水平。 利尿：常用药为速尿，可减少脑脊液的产生，并使血液浓缩和渗透压升高，达到脑组织脱水和降低颅压的目的。速尿用量为0.5-2mg/kg，静注后510min起效，12h达高峰。常与甘露醇合用，效果更佳。 激素可防治因肿瘤引起的脑水肿，改善颅内顺应性及降低颅压，但治疗因创伤或缺氧引起的脑水肿效果不佳。因其起效慢，越过2小时，一般不用于治疗急性颅压升高。 （3）减少脑脊液9CSF）容量： CSF引流：可暂降低ICP. 低温：体温降低不仅可减少脑血容量，并能减少CSF的形成。随着体温的
9、降低，CSF的形成呈线性下降。体温降低58时，CSF生成率降低达60%. 其它药物，如醋氮酰胺、类固醇等，可减慢CSF的分泌速度。 二、药物对中枢神经系统的影响 （一）吸入麻醉药 1、N2O： （1）对脑血管有直接舒张作用，可使CBF增加和ICP升高，并轻度增加CMRO2，但不影响脑血管对CO2的反应。 （2）当与挥发性麻醉药合用时，CBF增加更明显。 （3）与静脉麻醉药合用，如异丙酚、巴比妥类、麻醉性镇痛药，或过度通气时，可减轻或完全消除N2O的血管舒张作用。 2、氟烷、安氟醚和异氟醚： （1）都有直接舒张脑血管作用，使CBF、CBV和ICP增加。随着吸入浓度增加，可削弱或完全抑制脑血管自动
10、调节机制，但对CO2的反应仍然存在。于吸入前进行过度通气，可减弱其对ICP升高的作用。 （2）一般认为，氟烷增加CBF和ICP比异氟醚或安氟醚更明显。但动物实验与临床研究的结果不同，可能与药物的部位不同有关，如氟烷主要影响大脑皮质的血管，而异氟醚影响皮质下的血管。 （3）安氟醚使CBV和CSF产生增加，ICP升高，并与用量相关。吸入浓度高于1.5MAC并行过度通气时，脑电图可出现癫痫样波形。 3、七氟醚和地氟醚：对脑血管的作用与异氟醚大致相同。 4、挥发性麻醉药有量依赖性降低脑氧代谢率（CMRO2），但安氟醚在引起大脑兴奋后使CMRO2增加，可能与脑电活动抑制程度有关。其中以异氟醚掏抑制CMR
11、O2最为明显。 （二）静脉麻醉药 1、静脉麻醉药包括硫喷妥钠、依托咪酯、异丙酚、安定类和麻醉性镇痛药，都具有量依赖性的降低CBF和CMRO2作用，并降低ICP. 2、降低CBF和ICP的作用与抑制脑电活动和降低CMRO2有关。当脑电图呈等电位时，CBF和CMRO2则不再继续降低。 3、不影响脑血管自动调节功能和对CO2的反应。 4、硫喷妥钠和依托咪酯对CBF和CMRO2的抑制作用最强，安定类次之，而麻醉性镇痛药最弱。氯胺酮可增加CBF、CMRO2和ICP，因而很少用于神经外科手术的麻醉。 （三）肌松药 1、对CBF和CMRO2无直接影响，因为不能跨过血脑屏障。 2、可通过影响血压（如箭毒）或心
12、率（如泮库溴铵）而改变脑血流动力，间接影响CBF和CMRO2. 3、琥珀胆碱可引起CBF和CMRO2增加，ICP升高。如麻醉诱导深度适当或预注非去极化肌松药，可明显减轻其作用。 （四）血管活性药物 1、血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素因不能跨过血脑屏障，因而对脑血管无直接作用，但可增加脑灌注压，间接使CBF增加。 2、血管扩张药：硝普钠和硝酸甘油对脑血管有直接舒张作用，如果维持动脉压不变，可使CBF增加和ICP升高。应用阻滞剂时，如能维持脑灌注夺，则对CBF及ICP的影响很小。 （五）脑保护药物 1、巴比妥类：对于因局灶性脑缺血引起的神经功能障碍的恢复有益，可能与其降低脑代谢率有
13、关。用药后使EEG呈等电位时的效果最好。但对完全性脑缺血，EEG已呈等电位者（如心跳停止）无效。 2、异氟醚：对完全性脑缺血者无益处。但对非完全性脑缺血者，即使EEG呈等电位，对于神经功能的恢复可能有益。 3、高血糖对于脑缺血有害无益，可能与葡萄糖无氧代谢产生过量乳酸，引起细胞酸中毒有关。 4、钙通道阻断剂：对于因非完全性脑缺血引起的神经功能障碍的恢复有益，如尼莫地平可缓解脑血管痉挛。 三、麻醉处理 （一）术前病情估计和准备 1、颅内压的改变常反映颅内病变的程度，应根据临床表现、神志和呼吸的变化进行判断。如仅表现为轻度ICP升高，麻醉安全界限较大；如已出现脑疝，即使经治疗后好转，麻醉的安全界限
14、较窄，处理较困难。 2、利尿脱水是治疗ICP升高的有效方法，应保证血容量正常而使细胞内、外脱水。但临床往往出现体液和电解质的紊乱。对于ICP升高者，即使严重脱水也并不一定表现血压和心率的改变，但HCT明显升高。因此，术前应检查血电解质、Hb和HCT，并适当纠正。 3、外伤引起的低血容量可因ICP升高而不易觉察，但麻醉期间出现血流动力的波动。术前应根据尿量或CVP进行治疗。 4、长期服用药物治疗者，如抗癫痫药、抗高血压药等，术前不必停药，但应注意其与麻醉用药之间的相互影响。 （二）麻醉前用药 1、对于精神紧张或有剧痛者，术前应给适当的镇痛、镇静药。对兴奋或躁动者，用药量宜酌情增加，以免因兴奋导致
15、ICP升高。 2、安定类和麻醉性镇痛药对CBF及ICP的影响轻微，可以选用。但应确保呼吸道通畅和通气量足够。 3、对于意识消失及难以维持呼吸道通畅者，可免用术前药。 （三）麻醉诱导和维持 1、全麻诱导力求敏捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症，中度过度通气有利于降低ICP. 2、常用硫喷妥钠、异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，非去极化肌松药（如罗库溴铵、阿曲可林、维库溴胺）优于琥珀胆碱。 3、将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。 4、麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持。 （1）以吸入麻醉为主时，以O2N2O芬太尼异氟醚（0.5%-1%）结合轻度过度通气为好，不引起CBF的明显增加，但N2O有发生气栓的可能性。 （2）以静脉麻醉为主时，多用安定（
