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1、脊柱结核手术治疗 -刘振祥 1手术适应证： 经过正规的抗结核药物治疗及支具制动，脊柱结核都能得到有效的治疗。脊柱结核的手术适应证是：（1）闭合穿刺活检阴性而需要明确病理诊断者；（2）脊髓受压引起神经体征；（3）明显畸形或椎体严重破坏；（4）保守治疗效果不佳的混合性感染；（5）持续疼痛或血沉持续在高位；（6）窦道形成且合并感染者。2手术时机： 脊柱结核手术时机选择应注意：（1）抗结核药物规范治疗必须4周以上；（2）肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定；（3）骨病灶基本稳定，脓肿不再增大，普通细菌培养无细菌生长，混合感染得到控制；（4）患者一般状况好转，食欲好，体温正常或仅有低热，血沉出现明显下
2、降趋势或接近正常；（5）糖尿病、高血压经治疗，血糖、血压控制在基本正常范围内，无其他系统严重合并症；（6）近期心脏、肺、肝、肾功能以及电解质等均无异常。2.3手术方式：手术方式有多种选择，从最早期50年代的单纯病灶清除术，已经发展到目前包括微创手术在内的多种手术方式。3 手术方法3.1病灶清除术：20世纪50年代天津医院骨科方先之教授首创该术式。主要步骤是通过手术直接进入病变部位，将脓液、死骨、结核性肉芽组织和干酪样坏死物质彻底清除，并在局部放置抗结核药物。总结该术式的论文发表在Clinial Orthopaedics上，90年代中期，Clinial Orthopaedics重新全文刊登了该文
3、，由此可见该术式是脊柱结核手术治疗的里程碑，此后的各种术式均是在此基础上发展起来的。到目前为止，仍然是各种手术方式的首要目的和重要步骤。3.2香港术式（前路病灶清除、自体骨植骨融合术）：70年代的“香港术式”是在经前路病灶清除的基础上，使用自体骨进行椎间植骨融合，结合术后使用外固定，以期减少脊柱后凸畸形的发生率。在应用初期，获得了良好的早期效果，然而随着观察时间的延长，学者们发现该术式有种种弊端，包括植骨块吸收、塌陷、折断、假关节形成、矫正角度丢失、后凸畸形加重，甚至发生植骨块突入椎管压迫脊髓的严重并发症。Rajasekaran等采取此术式治疗81例患者，8年随访结果：仅41植骨保持稳定，24
4、骨块移动，20植骨有吸收；22例患者后凸角增加达20。以上，植骨长度超过两个椎间隙骨块易折断。3.3病灶清除、植骨融合、内固定术：近年来，脊柱结核外科治疗的一大进展体现在内固定技术的应用。使用内固定的主要目的在于使病变节段在术后即刻获得足够的稳定性，为脊柱融合和结核病灶的静止提供一个良好的力学环境，维持矫正后凸畸形的效果、减少结核的复发率以及提高病变节段的融合率。内固定在脊柱结核手术中应用的安全性一直存在争议。目前国内外学者从实验研究角度证实，在术前充分准备、术中彻底清除病灶、术后正规抗痨治疗的基础上应用内固定是安全、有效的。大量的临床应用也证明了内固定的安全性和有效性。但目前手术策略和方式的
5、选择存在一定争议。Lee等发现有些早期胸腰椎结核患者尽管骨破坏轻、无神经功能损害，但存在严重脊柱不稳而导致腰部活动时剧烈“折断样”疼痛。他们在抗痨治疗基础上，采用椎弓根钉固定、后外侧脊柱融合术可有效治疗。其合理性在于通过化疗可治愈椎体病灶，而后路固定则可迅速消除症状、防止迟发后凸畸形，因而对病史短、骨破坏轻，但存在严重脊柱不稳的患者行后路椎弓根钉系统内固定是有益的。但应指出的是，大多数早期脊柱结核单用化疗疗效是满意的，辅以后路内固定只是针对确有稳定脊柱必要的患者；另外，若椎体有明显破坏，仅行后路内固定而不行前路病灶清除、植骨重建，固定往往失败。在内固定方式的选择上多数学者主张后路固定，认为前路
6、固定内植物直接位于病灶局部，有引起结核持续不愈、感染扩散等危险。但大量临床资料表明，在充分准备下，行前路固定同样是安全的，在畸形的矫正、脊柱稳定性的维护方面疗效比后路固定更佳。笔者采用一期前路病灶清除、椎体间自体植骨并Z-plate内固定术治疗11例严重胸腰椎结核患者，16个月随访结核均治愈无复发，植骨融合时间平均为3.8个月。Yilmaz等对38例伴中、重度后凸畸形或受累椎体多于2个的脊柱结核患者采用前路器械固定，22例伴严重后凸畸形者术后后凸角矫正达64 ，16例多椎体受累者矫正度达81；长期随访21例矫正角度无丢失，16例最大丢失角度仅为3；所有病灶均痊愈无复发。因此，前路固定是安全的，
7、与后路固定相比，前路固定可缩短手术时间、减少失血量、降低术后并发症，对畸形的矫正及脊柱稳定性的维护更为有效。根据笔者的临床观察及总结，我们认为实际上使用哪一种手术方式、内固定置于前路还是另做切口置于后路并非绝对，手术策略的制定和内固定的选择应根据病变节段的解剖特点、脓肿大小、范围等综合判断。3.4微创手术：20世纪90年代出现的电视辅助胸腔镜手术（VATS）具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优点。很多学者将其应用到多种胸椎疾病的诊治中，新近有学者将其应用于胸椎结核的诊治中，取得满意疗效。Huang应用此技术治疗10例胸椎结核患者，除1例因严重胸膜粘连转为常规开胸外，其余9例均
8、完成病灶清除及植骨融合。郑亚才等在胸腔镜下完成了胸椎结核的病灶清除、植骨融合术，疗效佳。结果表明，在切口长度、术中出血量、胸腔引流量、疼痛时间、住院时间等方面VATS组都优于传统开胸组。他们均认为VATS对胸椎结核的诊治是一安全、有效的微创处理方法，采用扩大操作通道技术，将胸腔镜和常规脊柱器械联合使用，更利于手术操作，为脊柱结核手术治疗提供了新的可供选择的方法。在CT引导下对脊柱结核病变部位进行穿刺，经皮置管即可行灌洗及化疗，根据病灶的部位及大小可以放置多根管；对有轻度神经压迫症状者，可以利用微创手术器械行简单的病灶清除术。在看到脊柱结核微创手术治疗具有种种优点的同时，我们应该清醒地认识到，该
9、技术还有一定的局限性，如：适应证窄；形成窦道的风险大；临床应用时间短，远期疗效有待观察；对医院的硬件设施和术者的水平有较高的要求；对手术医生及患者有放射性损伤等等。总之，在大规模普及之前，还有很多的问题需要解决。它代表着脊柱结核外科治疗的一个发展方向，是传统开放手术的一个有益的、必要的补充，但并不能完全取代之。4疗效评价与预后：脊柱结核的治愈标准：（1）术后病例经药物治疗半年以上，全身情况良好，无发热，食欲正常，局部无疼痛。（2）血沉多次复查均在正常范围。（3）X线片显示病变椎体已骨性愈合，植入骨块生长良好。病变区域轮廓清楚，无异常阴影。（4）恢复正常活动和轻度工作36月，无症状复发。经过大量
10、抗结核药物和进行病灶清除术等各种手术，脊柱结核治愈率明显提高，据国内统计治愈率在90以上，症状复发及恶化者约6。脊柱结核术前抗痨方案 一旦确诊脊柱结核，入院后应先系统抗结核治疗，疗程一般为2周，尤其是合并肺结核的病人，一般入院至少需抗结核治疗2周或更长时间，体温趋于正常，结核症状趋于稳定方可手术。否则易导致结核菌播散，尤其是体弱或合并其它疾病的人。 其用药原则是：早期、联合、全程、规律、适量。1全效杀菌药异烟肼(INH)：为首选药和必选药，运用于全身各部位的结核病。该药副作用小，周围神经炎可用维生素B6防止；可引起精神兴奋，癫痫儿慎用；少数病人可引起肝细胞性黄疽。利福平(RFP)：是对耐药菌感
11、染及短程化疗的主要药物。饭后服或与对氨柳酸、巴比妥类同服减少本药吸收，故应空腹服用。本药可致胃肠反应，与INH合用对肝损害增加，偶可引起过敏反应，如发热、皮疹等。服该药时排泄物呈红色。2半效杀菌药 链霉素(SM)：低浓度抑菌、高浓度杀菌。该药对平衡器官及听力有损害，且是不可逆的。同时静脉使用右旋糖酐及速尿时，易引起肾功能损害并加重对第八对脑神经毒性反应。比嗪酰胺(PZA)：为短程化疗的主要药物之一，对预防结核病复发有特殊作用。口服易吸收。副作用是肝损害、胃肠症状，少数有高尿酸血症等。3抑菌药乙胺丁醇(EMB)：对耐药的结核菌同样有抑菌作用。口服吸收好。副作用为球后视神经炎，停药后可消失，胃肠反应，下肢麻木等。4化疗方案(1)标准疗法(2)两阶段疗法(3)短程疗法：疗程 6个月，可选用下列任何一种方案：2HRZ4HR；2SHRZ4HR；2EHRZ4HR；2HRZ4H3R3(注：方案中数字表示月数，小3表示每周3次，H=INH、R=RFP、Z=PZA、S=SM、E=EMB)。若无PZA，则将疗程延长9个月。临床常用方案：利福平 0.45 qm 异烟肼 0.3 qm 乙胺丁醇 0.75 qm 比嗪酰胺 0.75 bid
