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1、【12导联心电图诊断室性心动过速】这是我阅读的最新的一份讨论12导联心电图诊断室性心动过速的文章，文章很好，不仅介绍了诊断标准，更为重要的是介绍了如何应用这些标准。这是今年重点学习的内容之一，另外提前预告一点，下一个重点学习的基础文章更是精彩，全文接近2万字，希望我们制作的内容能得到大家的喜爱，对大家的工作有所帮助。园子里还有很多战友是基层医院的医生，由于一些条件的限制，他们不可能接触到国际顶级期刊的文章，这种学习还是很有必要的。研究生毕业时，我曾想三年没有学到什么，但回想起来，这三年时间让我知道了如何去学习，如何去寻找解答。我相信经过正规研究生训练的战友，在专业知识的深度和广度上肯定超过了本
2、科时代，更为重要的是，知道了如何去发现问题、分析问题和解决问题，这是很重要的。下面特意把这篇我1月份阅读的文章介绍给大家，也算是一份新年礼物。 【White先生的悲剧】64岁的White先生因“突发心悸2小时”送入医院急诊室。入院时，他有轻度的短促呼吸，但无胸痛。除高血压外，无其它心血管系统疾病。体检时发现病人有些焦虑但自感“舒适”，血压110/70mmHg，心律规整155次/分。除了“偶尔颈静脉压增高”外无其它心衰体征。心电图显示其频率145次/分规整的节律，QRS波间期160ms（见图1），无患者以往的心电图用于分析。急诊科的医生对患者当前的心电图诊断产生了分歧，有人认为是室上性心动过速，
3、有人认为是室性心动过速，由于患者血压和精神状态尚好，因此有可能是室上性心动过速。就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为75次/分的窦性心律。经过1小时的观察，患者临床状态稳定，护送病人回家并知其诊断为室上性心动过速，并安排患者预约心脏科医生。两周后，White先生再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒在地。White夫人呼叫911，当复苏人员到达时，White先生已经出现了顽固性心室颤动，窦性节律再也未能恢复。图1：患者在急诊室的心电图因为稳定的血压诊断为室上性心动过速。这个故事告诉我们患者出现宽QRS波心动过速时，医生作出诊断时经常遇到的些困难。一个基本的错误认为患者血压正常和精神状
4、态良好，节律应该是室上性心动过速，误诊为相对良性的心动过速，而White先生实际是有心脏猝死危险的室性心动过速（其特殊的颈静脉模式是大炮A波），不幸的是，两周后悲剧发生了。实际上，其急诊室的心电图强烈提示室性心动过速的诊断。正在发作宽QRS波心动过速的病人往往也使我们医生处于异常的焦灼状态：我们必须快速行动并作出判断（但经常我们对行动是否正确缺乏自信），误诊有时会导致灾难性的后果。因为最佳的长期治疗依赖于正确的初始诊断，宽QRS波心动过速正确诊断的重要性显而易见。这篇文章主要是复习有助于临床医生在可能诊断中作鉴别诊断时有用的心电图标准。文献中大部分诊断标准出现已经超过15年之久，但临床医生所知
5、甚少更谈不上应用了。非心电图鉴别方法有临床病史、大炮波时颈静脉抬高、S1强度变化、使用颈静脉窦按压方法也可以用于鉴别宽QRS波心动过速，而且这些方法不应该被忽视，详细讨论已经远远超过了本文的内容。【基础准备：有关定义】在随后的讨论中，我们将使用以下定义：宽QRS波心动过速：节律QRS波间期120ms，频率100bpm。室性心动过速：心动过速需要希氏束以下部位参与。室上性心动过速：心动过速需要希氏束以上部位参与。左束支阻滞形态：QRS波间期120ms，V1导联显著负向。右束支阻滞形态：QRS波间期120ms，V1导联终末部分显著正向。【可能诊断】导致宽QRS波心动过速的可能原因如下（V1和V6例
6、子见图2）：1）：室性心动过速：基于人群的所有研究均发现室性心动过速是导致宽QRS波心动过速最常见的原因，约占7080。大部分室性心动过速发生在有明显心脏疾病的背景下，很多患者在心律失常发作时病情加重或感到虚弱。这些病人病情严重的表现以及室性心动过速诊断的确立也是部分上导致医生看到宽QRS波心动过速后出现焦躁的原因。由于心室激动不是通过正常希浦系统传导的（希氏束、束支和分支），而是依赖于肌肌传导，室性心动过速时QRS波通常并不类似真正的左束支阻滞和右束支阻滞。图2：各种原因导致的宽QRS波心动过速左束支阻滞和右束支阻滞形态V1和V6图形举例。个人体会：请大家收藏并牢记图2介绍的各种宽QRS波心
7、动过速常见的典型图形，这是我们临床急诊中经常会遇到的也是学习宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石。曾经遇到一个病例，100的室速而主管医生还在进行食道电极插管鉴别，这是我们深入学习后应该避免的。不过仔细分析了这个图发现也不是很完美，比如左束支阻滞图形的室速和差异性传导两者的图形基本相似。waiting 2）阵发性室上性心动过速伴：a.差异性心室间传导：束支阻滞可以发生在任何时候，包括平时心电图即有束支阻滞图形（永久性）或仅在宽QRS波心动过速发作时因一侧束支不应时出现（暂时性）。原因可能单纯归因于频率快速（频率相关性）或基础频率突然增加（功能性）。由于心室激动由希浦系统非阻滞部分介导，室上性心动过
8、速的QRS波类似于已知束支阻滞和分支阻滞模式。室上性心动速伴差异性传导是宽QRS波心动过速的第二大原因。b.利用房室旁道形成的异常心室激动：例如WPW综合症，这些所谓的预激心动过速心室激动至少部分上是旁道优先于房室结激动的。这些旁道通常几乎插入到近房室沟心室肌外膜面或希浦系统远端；与室性心动过速一样，心室激动也是肌肌传导。成人中预激性室上性心动过速相对不常见。c.基础QRS波形态异常很多疾病都可以引起基础心电图QRS波异常，一旦发生室上性心动过速，传导至心室时呈现相同异常的QRS波模式。产生奇异QRS波模式的疾病包括扩张型心肌病和肥厚型心肌以及修补后的先天性心脏病。这种情况只占宽QRS波心动过
9、速的很小部分，但在修补后先天性心脏病成年期和寿命延长的严重心肌病患者中发生率较高。这种情况少见但属于重要的宽QRS波心动过速组；正确的诊断依赖于掌握良好的病史和临床上强烈怀疑这些特殊的疾病。个人体会：其实我们的园子里有不少先心病人术后有些甚至是数年后发生宽QRS波心动过速的病例和图纸，大家可以去复习一下。d.电解质或药物引起的非特异性QRS波增宽除了药物影响（普鲁卡因酰胺和其他IA或IC类抗心律失常药物、胺碘酮等），高钾血症和酸中毒等暂时性代谢异常也能导致QRS波增宽，使窄QRS波心动过速转变为宽QRS波心动过速。这是少见而重要的宽QRS波心动过速组；正确的诊断依赖于良好的病史采集和临床高度怀
10、疑。高钾血症一个线索是宽QRS波心动过速时正常或甚至缩短的QT（通常伴特征性高峰T波），相对于通常宽QRS波时QT间期轻度延长。个人体会：这段介绍了一个心电图鉴别诊断的小技巧高钾血症一个线索是宽QRS波心动过速时正常或甚至缩短的QT（通常伴特征性高峰T波），相对于通常宽QRS波时QT间期轻度延长，希望大家掌握并与有关心电图对照学习。e.心室起搏尽管心室起搏患者可以出现心室率100bpm的宽QRS波心动过速，但起搏信号通常易于识别（尖峰），因此可以明确节律。然而，一些病人起搏器信号非常小，起搏时不能明确识别节律。这种相对不常见的宽QRS波心动过速原因因起搏器技术（电压正好调节在阈值之上，等等）的
11、不断发展变得有些常见。在所有鉴别诊断宽QRS波心动过速的研究中，最主要的原因是室性心动过速（高达80），其次是室上性心动过速伴差异性传导，其他诊断占小部分。从临床的角度看，主要的鉴别诊断在于室性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导。在大部分其他诊断中，QRS波与典型的差异性传导形式不同。因此建立正确宽QRS波心动过速诊断的一个方法是提出这样一个问题：“QRS波形态是否类似于某些形式的差异性传导？”如果回答是，可能是室上性心动过速；如果不是，节律可能是室性心动过速和其它依赖于临床背景可能的诊断（起搏器、疑诊高钾或药物效应等等）。个人体会：“QRS波形态是否类似于某些形式的差异性传导？”这个问题是
12、一个简单判断室上性心动过速伴差异性传导的方法，但也有例外，所有这个问题是一个重点，但也不是100正确。因为心室除极波形还依赖于心脏的立体空间和解剖。【心电图】已有一些鉴别诊断室性心动过速和室上性心动过速的心电图标准。在临床急诊环境下我们难以回忆这些标准；然而，一旦我们回想起这些诊断标准的基石QRS波形态与差异性传导是否一致？就可以较为容易的“重建”这些标准并运用之。先前的研究发现这些标准的敏感性和特异性多变而且一些研究纳入病例相对较少。以下为最新研究的一个系列：650例宽QRS波心动过速病例，并依次重新评估了已建立标准的准确性。每一个病例均有诊断明确的电生理研究；心电图来自385名病人（279
13、名男性，79），年龄989岁（平均5319岁），54有器质性心脏病（38有心肌梗死病史，13有心肌病，2为先心病修补术后）。在这个系列中，473例宽QRS波心动过速诊断为室性心动过速（73），132例（20）为室上性心动过速伴差异性传导，6例（1）为室上性心动过速伴基础QRS波异常，2例（1）为心室起搏伴难以识别的起搏信号；这个系列中无一例电生理研究证实的宽QRS波心动过速是室上性心动过速伴药物/电解质紊乱产生的。预激室上性心动过速的比例在健康的宽QRS波心动过速病人中应该较高一点，但我们的病人未发现此类患者。接下来我们讨论已建立的诊断宽QRS波心动过速的标准，特别是它们鉴别室上性心动过速伴差
14、异性传导与室性心动过速的能力。个人体会：从这个最新的系列我们可以看出，宽QRS波心动过速最常见的原因仍是室速，这是大家需要牢记的一点基础知识。1） QRS波间期已经注意到大部分室上性心动过速伴差异性传导在右束支阻滞时QRS波间期140ms，左束支阻滞时可达160ms。因此，QRS波宽度大于以上标准时较少可能为室上性心动过速伴差异性传导，更有可能为室性心动过速的诊断。正如上面提到的，药物效应非特异性增宽QRS波可降低这个规则的价值。无器质性心脏病患者发生室性心动过速时或器质性心脏病患者室性心动过速最早激动室间隔时QRS波可以相对较窄（甚至120ms）。最新研究统计的室上性心动过速伴差异性传导病人
15、中，QRS波平均值（标准差）为13618ms（而室性心动过速为16638ms，P0.001）；58室上性心动过速伴差异性传导QRS波间期140ms，而室性心动过速为125/473例26；因此，74室性心动过速QRS波间期140ms。此外，室上性心动过速伴差异性传导病例中只有21QRS波间期160ms，而室性心动过速为64。个人体会：在重新阅读原文时，我发现原文在统计学上存在一些小的瑕疵，但并不影响该文对我们的巨大帮助。从心电图的第一个标准看，QRS波间期有一定诊断价值，QRS波超过一定限度后越宽越有利于室性心动过速的诊断，但至少在140ms和160ms这两个参数都不是100正确。室速和室上性心动过速伴差异性传导的QRS波宽度有很多的重叠，个人认为不能是一个较好的指标。2）QRS电轴大部分室上性心动过速伴差异性传导中，QRS波电轴既有正常（090）的，也有左前分支阻滞（090），也有左后分支阻滞（90180）。在我们的系列中，室上性心动过速伴差异性传导94额面电轴位于这些区域内，室性心动过速为80。然而，任何合并右束支阻滞或分支阻滞时电轴不容易达到90180（右上），因此不可能是室上性心动过速伴差异性传导（因此为室性心动过速）。这个指标容易在12导联心电图识别，因为、导联主波全部向下（见图1）。在我们的系列中室性心动过速20电轴在90180，室上性心
