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1、肺炎治疗常规 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 【诊断依据】 （一）临床表现 1新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。 2发热。 3肺实变体征或湿性罗音。 （二）辅助检查 1WBC10109/L;或4 109/L；伴或不伴核左移。 2胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 应注意除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸
2、性粒细胞浸润症、肺血管炎等。 【治疗原则】 （一） 病原体 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌等，此外肺炎支原体、军团杆菌及呼吸道病毒也很常见。 （二）抗菌药物选择 1.肺炎链球菌：首选青霉素、青霉素/酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸等），或一、二代头孢菌素，对青霉素耐药的肺炎链球菌可选用头孢三嗪或左旋氧氟沙星等。由于肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率较高，一般不选用大环内酯类药物，包括新大环内酯类（如阿齐霉素等)。 2. 流感嗜血杆菌：由于该菌产内酰胺酶比例较高，最好选用青霉素/酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸等），或二、三代头孢菌素；新大环内酯类（如阿齐霉素等)
3、及氟喹喏酮类也有较好疗效。 3. 卡他莫拉菌：该菌产内酰胺酶比例虽然达90%以上，但对大多数内酰胺类/内酰胺酶抑制剂均较敏感，可选用青霉素/酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸等），或二、三代头孢菌素，均有较好疗效，也可选用氟喹喏酮类。 4. 需氧革兰阴性杆菌：常见肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等，院外感染的革兰阴性杆菌较院内感染者耐药程度要轻一些，故可选用青霉素/酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸等），或二、三代头孢菌素，青霉素或头孢菌素过敏者可选用氟喹喏酮类，病情较重者选用青霉素/酶抑制剂或二、三代头孢菌素联合氟喹喏酮类或氨基糖甙类，也可选用碳青酶烯类（如亚胺培南等）。 5. 金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏
4、感金黄色葡萄球菌(MSSA)一般选用青霉素、青霉素/酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸等），或一、二代头孢菌素即可，青霉素或头孢菌素过敏者可选用氟喹喏酮类，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)则只能选用万古霉素或去甲万古霉素。 6. 肺炎支原体：一般选用红霉素，大多数肺炎支原体感染均可用红霉素治好。对红霉素耐药者可改用四环素。亦可试用氟喹诺酮类药物，也有疗效。 7.军团杆菌：首选红霉素，疗效最为可靠，新大环内酯类也有效。此外亦可选用利福平及氟喹诺类等药物。 8. 呼吸道病毒：目前尚无特异性治疗药物。 原有基础疾病（如COPD、支气管扩张等）患者由于可能有反复呼吸道感染的历史，其感染的病原菌耐药情况
5、可能较为严重，抗菌药物选择可按院内感染用药原则处理。 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia，NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。 【诊断依据】 （一）同CAP。但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺囊虫肺炎有10%20%患者X线检查完全正常。 （二）HAP
6、的病原学诊断 与CAP的要求和步骤相同。但必须特别强调：准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。HAP患者除呼吸道标本外应常规作血培养2次。呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义尚难以确定，应结合病人的临床情况来考虑。在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺囊虫、分支杆菌及病毒等)的检查。为减少上呼吸道菌群污染
7、，必要时可采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性检测以指导临床治疗。不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。 【治疗原则】 （一） 见病原体 肠杆菌科细菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、葡萄球菌或肠球菌、厌氧菌及真菌等。 （二）抗菌药物选择 1.肠杆菌科细菌：可选用青霉素/酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸等），或二、三代头孢菌素，青霉素或头孢菌素过敏者可选用氟喹喏酮类，病情较重者选用青霉素/酶抑制剂或
8、二、三代头孢菌素联合氟喹喏酮类或氨基糖甙类。由于肺炎克雷白杆菌及大肠杆菌可能产生超广谱-内酰胺酶(ESBL)而对所有头孢菌素类耐药，因此对于产ESBL的肺炎克雷白杆菌，首选亚胺培南治疗，或根据药敏结果来选择其他抗生素。肠杆菌属细菌（如阴沟肠杆菌等）可产AmpC酶而对三代头孢菌素及内酰胺抗菌素/酶抑制剂类耐药，此时需选用第四代头孢菌素（如头孢吡肟）或碳青酶烯类（如亚胺培南等）。 2. 不动杆菌属：不动杆菌属（鲍曼不动杆菌、洛非不动杆菌等）耐药情况越来越严重，可选用青霉素/酶抑制剂（如氨苄青霉素/舒巴坦等），或二、三代头孢菌素，青霉素或头孢菌素过敏者可选用氟喹喏酮类，病情较重者选用青霉素/酶抑制剂
9、或二、三代头孢菌素联合氟喹喏酮类或氨基糖甙类。疗效较好药物有头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、碳青酶烯类（如亚胺培南等）等。 3. 铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌耐药情况比较严重，轻症患者可单独选用具有抗假单孢菌活性的青霉素（如哌拉西林、美洛西林等）、抗假单孢菌活性的青霉素/酶抑制剂或氟喹喏酮类（如环丙沙星）等。重症患者可加用一种氨基糖甙类（如阿米卡星）联合治疗，也可选用头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦及碳青酶烯类（如亚胺培南等）。一旦取得细菌学培养及药敏实验结果后，可据此再行调整。 4. 嗜麦芽窄食单胞菌：嗜麦芽窄食单胞菌在近年来院内感染中的分离率呈上升趋势，由于该菌外膜低渗透性及产酶，因而对多种抗生素耐药
10、，目前可选的抗生素有磺胺类（SMZ/TMP），替卡西林/克拉维酸和多西环素。氟喹诺酮类及头孢哌酮/舒巴坦亦可考虑选用。治疗上应采用两药联和的用药方案，并用最大的可接受剂量，否则易致治疗失败。 5.葡萄球菌或肠球菌：对凝固酶阳性葡萄球菌（金黄色葡萄球菌），甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)一般选用青霉素、青霉素/酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸等），或一、二代头孢菌素即可，青霉素或头孢菌素过敏者可选用氟喹喏酮类，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)则只能选用万古霉素或去甲万古霉素。凝固酶阴性葡萄球菌（表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等）感染的发生率近年来增加，特别多见于ICU内、免疫抑制患者和植入器
11、材的患者。对甲氧西林和苯唑西林耐药很常见，凝固酶阴性葡萄球菌的抗菌素用药原则与凝固酶阳性葡萄球菌相同。肠球菌（粪肠球菌、屎肠球菌等）感染越来越常见。一般选用青霉素或青霉素联合氨基糖甙类，对甲氧西林耐药的肠球菌选用万古霉素或去甲万古霉素。而耐万古霉素的肠球菌（VRE）可考虑用壁霉素等药物。 6. 厌氧菌：可选用甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑，亦可选用青霉素、克林霉素、头霉素及亚胺培南等。 7. 真菌：念珠菌及隐球菌感染可选用氟康唑，疗效不佳，可改用两性霉素B或伊曲康唑。曲菌感染选用伊曲康唑或两性霉素B。两性霉素B毒性大，5-氟胞嘧啶（5-Fc）可与两性霉素B合用以减少两性霉素B的用量从而减少其副作用，或可直接选用两性霉素B脂质剂型。
