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1、1.新生儿模板既往史：无。个人史：母亲妊娠合并症：无、有“疾病名称”；母亲妊娠期患过何种急慢性病：无、有“疾病名称”；母亲妊娠期曾用过何种药物及用药情况：无、有“疾病名称”；X线照射：无、有。分娩前用药：无、有（麻醉药、镇静药、维生素K1、催产素）。第一胎，第一产，妊娠一周（早产、足月、过期产），单、双胎（大、小）。分娩方法：顺产、急产、胎头吸引、产钳、臀位产、剖腹产。羊水早破：无、有一小时，羊水混浊：无、有一度。胎盘异常：无、有一。脐带异常：无、有一，宮内窒息：无、有。出生体重 kg；哭声响亮、中等、低弱。Apgar评分：生后即刻 分，一分钟 分，五分钟 分。开奶时间 小时，喂养方法：母乳人
2、工混合。生后曾患疾病及过敏史：无、有“疾病名称”。预防接种史：卡介苗、乙肝疫苗，传染病接触史：无、有“疾病名称”。 婚姻史：无。 家族史：父姓名一年龄一职业一血型一健康状况一。母姓名一年龄一职业一血型一健康状况一。母亲：妊娠一次，流产一次，死产一次，近亲婚配：否、是一。家中其它成员健康状况：健康、先天性疾病、遗传性疾病外伤一。 体格检查一般测量：体温 ，脉搏 次分，呼吸 次分，体重 kg，身长 cm，头围cm。一般情况：反应好、差、无，面色红润、苍白、責紫，四肢动作多而有力、中等、少动、微弱，哭声响亮、中等、低弱。皮肤：无、有 度黄染，无、有 皮疹，弹性好、稍差、差，无、有 青紫，无、有硬肿，
3、无、有水肿。指（趾）：指甲过、达、不过指（趾）尖，足底纹理煎半部红痕不明显、褶痕小于前1/3、摺痕大于前1/3、明显深褶痕大于前2/3。头颅：外形正常、产瘤 cm，头颅血肿 cm，前囟 cm，平坦、凹陷、膨隆，后囟 cm，骨缝闭合、裂开。五官：眼脸无、有浮肿，结膜无、有充血，无、有分泌物，外耳道无、有异常分泌物。无、有鼻阻，无、有鼻扇，口周正常、青紫，口唇红、青紫、苍白、樱红，无、有鹅口舱，无、有口吐泡沫。咽部：正常、稍充血、充血、充血明显。颈部：无异常、异常一。胸部：正常、畸形一，乳房结节 cm，乳晕着色好、浅。肺部：呼吸正常、表浅、深大，节律规则、不规则，无、有一秒呼吸暂停，无、有呻吟，无
4、、有三凹征。 听诊：左、右、双肺闻及呼吸音清、呼吸音稍粗、呼吸音粗，未、可闻及干啰音、粗大湿啰音、细小湿罗音。心脏：无、有心前区隆起，心率 次分，节律整齐、不齐，心音有力、低钝、弱，无、有一杂音。腹部：视：平坦、膨隆、舟状，无、有肠形，腹壁静脉正常、显露、曲张，脐窝无，有渗出物，脐带有、无脱落，脐轮有、无红肿。 触：无、有 包块。肝右肋 cm，剑下 cm，其他：有、无。脾左肋下 cm，其他：无、有 。听：肠鸣音正常、活跃、减弱、消失。肛门、外生殖器：双侧睾丸已、未下降，大阴唇已、未遮盖小阴唇，肛门 。神经系统：反射：觅食反射存在、弱、末引出，吸吮反射存在、弱、未引出，握持反射存在、弱、未引出，
5、拥抱反射存在、弱、未引出。四肢肌张力正常、增强、减弱，扶坐曲颈片刻、不能，前壁弹回迅速、缓慢，围巾征肘过、不过中线，足跟能、不能触耳，胭角度=90，90, .脊柱、四肢：无、有 畸形。末稍循环肢端暖、凉、紫绀、厥冷.其他：无，有 。 2.婴儿期模板既往史：健康：常患病（感冒、腹泻、支气管炎、肺炎）：惊厥史：无、有；传染病或传染接触史：无、有“ ”；外伤，手术史：无、有“ ”；过敏史：无、有“”过敏史。个人史：母亲妊娠合并症：无、有“疾病名称”；母亲妊娠期患过何种急慢性病：无、有“疾病名称”；母亲妊娠期曾用过何种药物及用药情况：无、有“疾病名称”；X线照射：无、有。分娩前用药：无、有（麻醉药、镇
6、静药、维生素K1、催产素）。第一胎，第一产，妊娠一周（早产、足月、过期产），单、双胎（大、小）。分娩方法：顺产、急产、胎头吸引、产钳、臀位产、剖腹产。羊水早破：无、有一小时，羊水混浊：无、有一度。胎盘异常：无、有一。脐带异常：无、有一，宮内窒息：无、有。出生体重 kg；哭声响亮、中等、低弱。Apgar评分：生后即刻 分，一分钟 分，五分钟 分。开奶时间 小时，喂养方法：母乳人工混合。生后曾患疾病及过敏史：无、有“疾病名称”。预防接种史：卡介苗、乙肝疫苗，传染病接触史：无、有“疾病名称”。婚姻史：无。家族史：父姓名一年龄一职业一血型一健康状况一。母姓名一年龄一职业一血型一健康状况一。母亲：妊娠一
7、次，流产一次，死产一次，近亲婚配：否、是一。家中其它成员健康状况：健康、先天性疾病、遗传性疾病外伤一。 体格检查一般测量：体温 ，脉搏 次分，呼吸 次分，体重 kg。一般情况：一般情况好、稍差、差，神智清楚、嗜睡、神智恍惚、昏迷，自然、急性、热性、慢性、痛苦病容。发育正常、稍差、落后，营养良好、中等、不良，面色红润、可、苍白，呼吸平稳、急促、浅表、深长、不规则、叹息。无、轻度、中度、重度脫水，四肢循环好、稍差、差。皮肤黏膜及皮下脂肪：色泽正常、青紫、黄疸、苍白，不、偏干燥，弹性好、尚可、差。无，、有 皮疹！无、有 出血点，无、有 皮下结节，腹壁皮下脂肪厚 cm。浅表淋巴结：未触及、触及 。头颅
8、：形态正常、异常 ，前囟己闭、未闭 约 cmX cm，平坦、饱满、隆起、紧张、凹陷。五官：眼外形正常、异常，眼眶无、有凹陷，眼睑无、有浮肿，巩膜无、有黄染，结合膜正常、充血、水肿、干燥、分泌物，双瞳孔等大等圆、一侧扩大，一侧缩小，对光反射双侧灵敏、 侧迟钝 侧消失。外耳部正常、异常 ，外耳道无、 侧有脓性或血性分泌物。左、右、双侧乳突无、有压痛。鼻：正常、鼻阻、鼻翼扇动，无、有稀薄、有脓性、有血性分泌物，副鼻窦区无、有压痛。口咽：口唇正常、紫绀、苍白、樱红、干燥、疱疹、皲裂、兔唇，黏膜正常、溃疡、苍白，有、无鹅口疮，腮腺管口有、无红肿。牙龈正常、红肿、出血、溃疡，龋齿 颗。舌：正常、苔厚腻、杨
9、梅舌、溃疡。咽部：正常、充血、溃疡。扁桃腺：不大、I肿大、II肿大、III肿大，无、有 分泌物。颈部：软、抵抗，气管位置居中、偏 侧，甲状腺无肿大、I肿大、II肿大、肿大，无、有 分泌物。胸部：胸廓正常、漏斗胸、鸡胸、肋缘外翻、肋骨串珠。肺：视：无、有呼吸困难，无、有三凹征。双侧呼吸运动度一致、不对称、 增强， 减弱，肋间隙正常、 增宽 变窄。触：左、右、双侧语颤正常、增强、减弱，无、有胸膜摩擦感。叩：左、右、双侧清音、浊音、实音、过清音。听：左、右、双侧呼吸音清晰、粗、低，左、右、双侧未、可闻及湿罗音、于罗音、喘鸣音，左、右、双侧无、有胸膜摩擦音。心脏：视：心前区无、有隆起，心尖搏动位于左第
10、 肋间乳线外- cm，搏动范围正常、弥散，剑下未见、见心尖搏动。触：心尖搏动位于左第 肋间乳线外 cm，无、有抬举域感。叩：浊音界无扩大、扩大 。听：心率 次分，节律整齐、不齐、为奔马律，无、有 次分早搏，心音正常、增强、减弱、迟钝，末闻及、闻及 杂音。周围血管征：阴性、阳性 。腹部：视：平视：平坦、膨隆、舟状，腹壁静脉正常、显露，未见、可见胃或肠蠕动。无、有脐疝。触： 软、肌卫、紧张，无、有压痛，无、有反跳痛，无、有异常肿块，肝于右肋下来触及、触及 cm，剑下未触及、触及，边缘锐、钝，质地软、中等、硬，无、有压痛，脾未触及、触及 cm。叩：鼓音、实音，移动性浊音阴性、可疑、阳性，肝上界右侧第
11、 肋间，肾区无、有叩击痛。 听：肠鸣音正常、活跃、亢进、减弱、消失、闻及气过水声、金属音。肛门及外生殖器：男、女，无、有腹股沟疝，无、有红臀。脊柱及四肢：无、有畸形，活动自如、障碍，四肢关节正常、异常 ，无、有杵状指，趾，肢端温暖、稍发凉、冰凉，双下肢无、有浮肿，肌力正常、减低，肌张力正常、减低 。神经系统：未见异常。 3.学龄儿童既往史：过去健康状况：健康、异常，过去患病病种及经过：无、曾患“疾炳名称”。传染病史：无、有“疾病名称”，传染接触史：无、有“疾病名称”，外伤，手术史：无、有“疾病名称”，过敏史：无、有。个人史：生产史：第 胎，第 产，足月、早产、顺产、产钳、胎吸、剖宫产。出生时无
12、、有窒息，出生时体重 kg，血型：A、B、AB、O型，新生儿期情况：健康、异常一，饮食及生活习惯：无、有偏食，生活习惯良好、不好一。体格、精神及发育情况：学习成绩好、一般、差，体格发育正常、异常，智力发育正常、低于同龄儿，预防接种史：按卡接种、未接种。婚姻史：无。 家族史：父母健康情况：健康、患“疾病名称”，是、非近亲结婚，无、有“疾病名称”遗传病史。无、有“疾病名称”传染病史，生活环境及条件：好、一般、差。 体格检查一般测量：T ，P 次分，R 次分，Wt kg，BP / mmHg。一般情况：精神安静、灵活、呆滞、烦躁，神志清楚、嗜睡、恍惚、几度昏迷。自然、急性、热性、慢性、痛苦病容。发育正
13、常、稍差、落后，营养良好、中等、不良，面色红、苍白、青紫，呼吸平稳、深长、不规则、叹息样。无、轻、中、重脱水，四肢循环好、稍差、差。皮肤黏膜：无、有黄染，无、有发绀，无、有出血点，无、有一皮疹。浅表淋巴结：未触及、触及一。头颅：形态正常、异常一。五官：眼外形正常、异常一，无、有眼眶凹陷，眼睑浮肿无、有，巩膜无、有黄染，结合膜正常、充血、水肿、干燥、有分泌物，瞳孔等大等圆、扩大 mm、缩小 mm，对光反射灵敏、迟钝、消失。外耳道无、有一异常分泌物，乳突无、有压痛。鼻部正常、鼻阻、鼻翼扇动，无、有稀薄、有脓性、有血性分泌物，副鼻窦区无、有压痛。口唇正常、紫绀、苍白、樱红、干燥、疱疹、皲裂、兔唇，口
14、腔黏膜正常、有溃疡、苍白、有鹅口疮、见腮腺管口红肿，牙龈正常、红肿、出血、有溃疡，龋齿 颗。舌正常、苔厚腻、见杨梅舌、有溃疡。咽部正常、充血、有溃疡。扁桃腺不大、I肿大、II肿大、II肿大，无、有一分泌物。颈部：软、抵抗，气管位置居中、偏0侧，甲状腺正常、I肿大、II肿大、肿大，有、无结节。胸部：胸廓正常、漏斗胸、鸡胸、肋缘外翻、肋骨串珠。肺：视：无、有呼吸困难，无、有三凹征，吸动度一致、不对称、增强、减弱，肋间隙正常、整宽、变窄。 触：双侧语颤正常、整强、减弱，胸膜无、有摩擦感。 叩：双侧清音、浊音、实音、过清音。 听：双侧呼吸音清晰、粗、低，未、可闻及湿罗音、干罗音、喘鸣音，胸膜无、有摩擦
15、音。心脏：视：心前区无、有隆起，心尖搏动位于左第 肋间乳线 cm，搏动范围正常、弥散，剑下未见、可见心尖搏动。触：心尖搏动位于左第 肋间乳线 cm，无、有抬举感，无、有震颤，心包无、有摩擦感。叩：浊音界无扩大、扩大一。听：心率 次分，节律整齐、不齐、奔马律，早搏无、有 次分，心音正常、增强、减弱、迟钝，未闻及、闻及一杂音。P2A2。心包无、有摩擦音。周围血管征：阴性、阳性。腹部：视：平坦、膨隆、舟状，腹壁静脉正常、显露，胃或畅蠕动未见、可见。无、有脐疝。触：软、肌卫、紧张，无、有压痛，无、有反跳痛，无、有一异常肿块，肝右下肋未触圾、触及 cm，剑下未触及、触及 cm，边缘锐、钝，质地软、中等、硬，无、有压痛，脾未触及、触及 cm。 叩：鼓音、实音，
