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1、三维适形放射治疗原发性肝癌65例疗效分析【摘要】目的观察三维适形放射治疗（3drt）治疗原发性肝癌的疗效、副反应及生存率。方法对65例不能手术的原发性肝癌患者进行3drt治疗，单次剂量3.54gy7gy，照射次数715次。结果65例患者中，完全缓解（r）率21.5%，部分缓解（pr）率41.5%，总有效（r+pr）率为63.1%。1、2、3年生存率分别为67.2%、19.1%和10.3%。x多因素分析显示肿块5、等效生物剂量60gy以及合并门静脉癌栓为影响生存率的主要因素。结论3drt对原发性肝癌有良好的治疗效果，毒副反应低。【关键词】肝肿瘤ananalysisneffiayfthree-di
2、ensinalnfralraditherapyfr65asesithpriaryhepatianerjuxia-ping,zhangxia-qin,xiazu-ping,etal.(shanghaihanghaihspital,shanghai200433,hina)abstrat:purpsetinvestigatetheeffiieny,txiityandsurvivalinpatientsithpriaryhepatianertreatedbythree-diensinalnfralraditherapy(3drt).ethdssixty-fiveinperablepatientsith
3、hepatianereretreatedby3drtat3.54gy6.31gynedailyin715fratins.resultsfthe65ases,pleterespnse(r)rateas21.5%;pr,41.5%;theverallrespnserate(r+pr),87.5%.the1-,2-,3-yearsurvivalrateas67.2,19.1,10.3%,respetively.xanalysisshedthattursizes5,bilgialeffetivedse60gyandprtalveinturthrbuseretheajrfatrsaffetingsurv
4、ivalinpriaryhepatellulararinapatients.nlusins3drtaybensideredasaneffetiveandfeasibleapprahttreatpriaryhepatianerithgdrespnseandltxiity.keyrds:liverneplass;raditherapy;three-diensinalraditherapy既往因肝脏对放射线的耐受能力较低，而肿瘤又需较高的照射剂量，常规放射疗法对肝癌的治疗受到限制。三维适形放疗(3drt)是近年发展起来的放疗技术，使肿瘤区域得到高剂量照射的同时周围正常组织得到有效的保护。本研究回顾性
5、分析我科于2000年4月至2004年12月期间，应用3drt治疗不能手术的原发性肝癌患者的临床疗效和毒副作用。1材料与方法1.1研究对象2000年1月至2004年12月65例不能手术的原发性肝癌患者，男性59例，女性6例，年龄3579岁，中位年龄57岁。tn分期(ui)：a期26例，b期20例，a期19例。afp1000iu/l12例，400iu/lafp1000iu22例，afp400iul31例。hbv阴性4例，阳性61例。肿瘤体积（gtv）38.23353.843，中位体积为107.63。35例患者合并门静脉癌栓，原发肿瘤与门脉癌栓直接相连，36例放疗前行12次肝动脉化疗栓塞（tae）。
6、入组条件：病理学或细胞学证实的原发性肝癌；手术不能切除或不宜手术；kps70分；年龄80岁；无明显骨髓抑制和肾功能损害；肝功能分级hild-pugha，b；获知情同意。排除病例的标准：肝功能分级hild-pugh；治疗过程中出现肝外转移和或远处转移；肿瘤的边界在影像学上无法确认者；合并其他严重的内科疾病无法完成放疗计划者。p1.2放射治疗方法及剂量1.2.1固定放射治疗体位患者取仰卧位，双手交叉举置于头顶，以真空体模固定，平静呼吸，螺旋t（sienssatplus4）下薄层扫描，层厚5，t扫描图像输入三维治疗计划系统tpslaneirt，进行治疗计划的设计。1.2.2靶体积和重要器官的确认和重
7、建由医生和物理师勾画靶区和重要器官（脊髓、全肝、十二指肠、胰腺、肾和胃）。临床靶区（tv）为gtv外放5，计划靶区（ptv）为tv外放58。1.2.3计划设计采用固定野技术，选用57个野，射野的形状通过射线视观（bev）设计，以保证靶区包括在射野内，并避开重要器官。确定ptv几何中心为射野中心。用剂量体积直方图（dse-vluehistgras，dvh）和等剂量曲线综合评价，确定最佳治疗计划。优化指标：90%等剂量面包括ptv；ptv剂量均匀性为90107；通过dvh评估保证肝组织受量全肝平均30gy。1.2.43drt的实施和验证3drt计划以网络传输至治疗机控制计算机。以西门子prius直
8、线加速器15v-x线照射。单次剂量3.54gy7gy，25次/周，照射次数715次，总剂量为38.8gy54.86gy，等效生物剂量（bed）采用lq公式计算1，bed值相当于常规照射45gy65gy；1.3tae36例患者先行12次介入治疗后进行3drt，末次介入治疗和3drt间隔时间为34周。tae采用seldinger法，经股动脉插管，先行肝动脉造影，然后超选至靶动脉，先经导管注入化疗药物：氟尿嘧啶脱氧核苷1.0g；表阿霉素60g80g；顺铂40g60g；羟基喜树碱20g，然后以碘油乳剂行周围栓塞，再用明胶海绵行中央栓塞。1.4观察指标近期疗效在放射治疗结束后2个月进行t评价，随访常规3
9、个月复查1次，疗效评估标准按世界卫生组织（h）肿瘤近期疗效报告标准评定为完全缓解（r）、部分缓解（pr）、稳定（n）、进展（pd）。放射反应评价：早期放射反应，肝脏采用ni的t2.0毒性标准；上消化道采用rtg急性上消化道反应评分标准。晚期放射反应，肝脏采用lentsa分级；上消化道采用rtg/ert评分标准。以3年内生存率评价远期疗效。1.5统计学方法近期疗效评价采用卡方检验，生存率采用kaplan-eier法计算，相关因素对预后的影响采用x回归模型。2结果2.1近期疗效65例患者中，r14例（21.5%），pr27例（41.5%），n20例（30.8%），pd4例（6.1%），总有效(r+
10、pr)率63.1%。见表1。2.2肿瘤大小对近期疗效的影响34例肿瘤5患者r5例，pr12例，n15例，pd2例，有效率50.0%；31例肿瘤5患者r9例，pr15例，n5例，pd2例，有效率77.4%，经统计学分析显示，肿瘤5患者的近期疗效明显降低（2=5.234，p0.05）。2.3剂量对近期疗效的影响bed60gy组49例，其中r12例，pr23例，n13例，pd1例，有效率71.4%；bed60gy组16例，r2例，pr4例，n7例，pd3例，总有效率37.5%，统计学分析显示，bed60gy组的近期疗效明显增高（2=5.962，p0.05）。2.4介入治疗对近期疗效的影响单纯放疗组2
11、9例，其中r6例，pr11例，n11例，pd1例，有效率58.6%；放疗+tae组36例，r8例，pr16例，n9例，pd3例，有效率66.7%，两组之间疗效差异无显著性（2=0.446，p0.05）。2.5治疗毒副反应放疗中6例（9.2%）肿瘤5患者发生级肝脏急性不良反应，经对症治疗恢复正常，无级及以上反应；级、级急性上消化道反应分别为24例（36.9）、16例（24.6）。肿瘤5的患者急性上消化道反应发生率48.3%，而肿瘤5者发生率73.5（2=4.331，p0.05）。2.6生存分析随访时间自放射治疗开始之日起计算，生存期457个月，中位生存期16个月，1、2、3年的生存率分别为67.
12、2%、19.1%、10.3%。见图1。2.7预后因素x回归分析入选因素为：性别、年龄、肿块大孝bed、是否合并门静脉癌栓以及放疗前是否曾行tae治疗。x回归分析结果显示，bed60gy、肿瘤5和合并门静脉癌栓为影响生存率的危险因素（p值分别为0.042、0.025、0.001），r值分别为1.798、2.216、4.419。3讨论大多数原发性肝癌患者就诊时已失去手术时机，具有手术适应证的原发性肝癌仅占520。对于不能手术又合并门静脉主干癌栓或肿块邻近大血管、胆管、肝管以及其它非手术疗法疗效不佳者，放射治疗显得尤为重要1。肝脏对大体积受照耐受差，3drt使照射野的形状在线束视野观方向上与靶区的形
13、状一致，而且高剂量曲线的三维分布与靶区的三维形状一致，可以提高肿瘤组织的局部剂量，降低正常组织的副反应2。本研究回顾分析了我院65例不能手术的原发性肝癌患者的临床资料，所有患者均顺利完成治疗。结果显示肿瘤大小5和bed60gy疗效明显较好，并且肿块较大、bed60gy及合并门静脉癌栓是影响生存率的危险因素，tae对近期疗效及生存率无显著性影响，这可能与本组病例的选择有关。park等3研究了158例肝癌患者行放射治疗剂量与疗效的关系，证实当平均剂量大于50.16.6gy时治疗有效，而平均剂量小于44.39gy时疗效很差，提示患者的近期疗效随照射剂量的增加而改善，同时放射性肝损伤和胃肠道反应的发生
14、率亦随放疗的剂量加大而增高。hitshi等4针对小于5的肝肿瘤，给予靶剂量45gy/3次，2年肿瘤控制率71.2，未出现严重毒副作用。放射线可损伤肝脏的血管、血窦内皮细胞，使之脱落死亡，随后纤维素及胶原沉着，阻塞管腔致使肝内血液循环紊乱，最终导致肝脏损伤、甚至坏死。本组病例5例发生级肝脏急性不良反应（经治疗后缓解），均发生于肿瘤大于5，单次剂量大于4gy的患者，说明随着肿块的增大、单次剂量的增加毒副作用加大，但是大部分患者经保肝和对症支持治疗后症状控制，可以耐受。综上所述，3drt是治疗不能手术的原发性肝癌的有效手段，毒副作用低，大部分患者可以耐受。肿块大孝bed和是否合并门静脉癌栓是影响生存
15、率的重要因素。【参考文献】1肖作平,王国民肝脏肿瘤的调强放疗a王国民肿瘤三维适形与束流调强放射治疗学上海:复旦大学出版社,2005.284-288.2liangsx,zhuxd,luhj,etal.hypfratinatedthree-diensinalnfralradiatintherapyfrpriaryliverarinaj.aner,2005,103(10):2181-2188.3parkh,sengj,kanghh,etal.des-respnserelatinshipinlalraditherapyfrhepatellulararinaj.intjradiatnlbilphys,2002,54(1):150-155.
