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1、医院等级评审中医科必备资料一目录/中医科工作制度J中医病历管理制度 中医特色分级查房制度 /中医医疗质量与安全控制考核制度 中医与西医临床科室会诊、转诊制度 1、中医科工作制度1 .就诊病员必须先桂号，按照先后顺序就诊，老年病员可优先就诊。2 .热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求正确诊断，治疗措施得力，必要时转上级医院诊治。/3 .根据理、法、方、药的原则，认真及时书写中医门诊病 / 历，病历记载要完整、准确、整洁，要签全名，并详细向病 人交待病情 /注意事项。/4 .实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持 医疗原则，按规定由具医疗证明。/5 .讲究医德，仪
2、表端正，衣帽整齐，室内整洁，做好科内安全、防火、防盗工作。/6 .做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染， 二旦发现传染病人, 立即采取隔离等相关措施。2、中医病历管理制度、一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员 （主治医师以上职 称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量 检查。、2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，/负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评 定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进 行量
3、化管理。/3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成， 负责对归档病历的检查。,/I，4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责 人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价， 特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范（2010版）（卫 医政发1201011号）、医疗机构病历管理规定（卫医发2002）193号）及我省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写 知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小
4、结、手 术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、 麻醉前谈话、输血前谈话、生院诊断证明等重要记录内容， 应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第 一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签 名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、/询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5 分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应 在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人 员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师 查房记录，一般患者每周应有 2次主任医师（或副主任医师）查
5、房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢 失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内 容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的 影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本 院相关科室医师会诊，写生书面会诊意见，存于本院住院病 历中。四、生院病历一般应在 7天内归档，特殊病历（如死亡 病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，
6、并及时报病案 室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复 / 印病历时,应由医护人员护送或由病案室专人复印。/六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚 机制。/3、中医特色分级查房制度为确保中医特色三级医师负责制的认真执行，保证各级 临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务， 不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的 医疗行为和医疗习惯，制定中医特色三级医师查房制度。（一）查房频次及时限1、主任、副主任医师查房每周 1次，应有主治医师、住院 医、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入 院患者，首次查房应在其入院 1周内完成。对危重患者应
7、有 副主任医师以上人员即时查房记录。2、主治医师查房对一般病情的新入院患者，首次查房应在 其入院48小时内完成，每周至少 2次，应有住院医师及有 关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重 患者应随时查房，但至少不少于2次。/3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房1次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执 行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、 归纳、整理、分析各种检查化验结果，由现情况及时报告上 级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。（二）查房基本规范1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌 握本次查房的概况并能对查房时间加
8、以控制，避免顾此失 彼。/2、下级医师应做好相应准备工作，如病历、工影像学资料、 化验检查报告、所需检查器材等。3、查房应严格掌握医师级别， 作到自上而下逐级严格要求, 不能越级行使权力。4、查房时做好衣着整洁、佩带胸卡、防范严密（必须戴口, 罩，必要时戴手套进行操作），站立时应有站姿，不得斜倚 乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免 造成不良影响及后果。5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患 者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患 者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人 员站于周围，但应与主要查房人员同意方可进行。6、实习生应在上级医师
9、指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。/（三）查房内容要求1、科主任、主任医师查房应及时解决疑难病例的中医诊断 和症候诊断及中医药治疗，并能体现由当前国内外最新中医 医疗水平的进展。进行必要的教学工作，包括对各级医师的 指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决症候、方药的问题。抽查医嘱和中医护理执行情况及中医病历书写质量。“2、主治医师查房要求对新入院、危重诊断未明、症候不 清、中药治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护 士的反映、,倾听患者陈述，对由、转院标准进行判断并及时 上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录 进行检查，及时发现问题并给予具体帮助
10、和指导。检查医嘱 执行情况。3、住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断 不清者，同时有计划地巡视一般患者。 审查各种检查报告单, 分析检查结果，提由进一步检查和治疗意见。检查医嘱执行 情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活 方面的意见并提由建议。负责修改实习医师书写的病历，帮 助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住 院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师 的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容， 要求对危重患者随时检查并记录。/4、中医医疗质量与安全控制考核制度1、 实行中医医疗全面质量管理和全程质量控制。建立从 患者就医到离院，
11、包括门诊医疗、病房医疗和部分院 外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体 系，明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工 作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质/控措施的落实。2、 强化中医医疗技术把关制度， 将医务人员个人医疗行为 最大限地引导到正确的诊疗方案中。3、 质量控小组有计划、有针对性地进行干预，对多因素 影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门 分析，并制定全面的干预措施。4、 教育中医医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗 安全。严防差错事故。掌握诊断、治疗、护理等医疗质 ,量情况，及时制定措施，不断提高医疗护
12、理质量。5、 结合本科专业特点及发展趋势，制定及修订本科室中 / 医药药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。/6、 切实落实三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把 关制度，确保中医医疗质量控制的正确实施。7、 加强全科质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识， 提高全科人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行 医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。8、质量管理工作应有文字记录J并由质量管理组织形成 报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措 施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医 院、科室、J员工的绩效评价评估。9 建立与完
13、善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成 医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。10 、加强基础质量、环节质量和终末质量管理， 要用诊 疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临 床路径规范对患者诊疗行为。11 、逐步建立不以处罚为目标的，是针对科室质量管理 系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺 陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 12 、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基 础上，、逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监 控与评价体系。/5、中医与西医临床科室会诊、转诊制度 应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危
14、急病人需要及时抢救；医疗纠纷需要分析判断；错收病人或 有合并症，需要手术；需要转西医临床科治疗等。、会诊主要是解决患者的诊断与治疗凡遇下列情况,二、科间一般会诊（平诊）由经治医师提由，主治医师决 定，填写会诊申请单，提由会诊要求和目的，送往会诊科室。 应邀科室会诊医师应是主治医师或高年资住院医师、急诊会 诊可由经治医师申请，在会诊申请单上注明“急”字，特别 紧急或抢救性会诊可用电话邀请，应邀科室会诊医师可以是 住院医师或主治医师。实习进修医师一律不得单独应邀会 诊。会诊时经治医师陪同，必要时主治医师参加。如病人需 要专科特殊检查，经治医师应亲自参加协同检查。三、一般会诊，应邀医师应在 48小时
15、内完成。急诊会 诊，被邀科室医师必须突生“急”字，及时会诊，10分钟内到达，不得借故延误。,四、对会诊的目的和要求，会诊医师应予比较明确的答 复，如一时难以确定，应提由恰当建议和处理意见。切忌华 / 而不实的辞令，不着边际的建议。对下级医师会诊不能解决 的疑难问题，及时请本科上级医师前去会诊。五、通过会诊，若属中医科疾病或需中医科处理，应主 动接受转科或协助处理。中医科转由排除本科主要疾病，提 由转西医临床科理由，认真写好转科记录；对不需或暂不宜 转西医临床科者，经治医师应细心观察，精心治疗。若属急诊，会诊医师应主动随访。六、申请会诊，必须具备必要的资料，如病历、化验、 放射及其他特殊检查结果（急诊可从简）,以供会诊时参考分 析。/七、科内会诊：由经治医师或主治医师提由，科主任召 集有关人员参加，与会人员广泛讨论，对已决定的诊疗方案， 经治医师必须服从，认真执行。八、院内会诊：由科主任提由，经医务科同意，并确定 会诊时间，通知有关人员参加。会诊时一般由申请科主任主 持，业务副院长和医务科长参加，经治医师做好会诊记 录。九、院外会诊：本院不能解决的疑难病例，
