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1、学生基本信息表学校名称: 商丘市实验小学 班级： 五年级十班编号项目名称基础数据编号项目名称基础数据学生个人基础信息1姓名张三（与户口本一致）8身份证件类型身份证2性别女（或男）9身份证件号412321200201010001（与户口本一致）3出生日期2002 01 01（8位数字式）10港澳台侨外否（或香港同胞、香港同胞亲属式）4出生地商丘市睢阳区（如实填写）11政治面貌群众5籍贯河南省商丘市（写到市级即可）12健康状况健康6民族汉（或其他民族）13照片7国籍/地区中国（或其他国家）学生个人辅助信息14姓名拼音Zhangsan（姓名拼音）17户口所在地商丘市新城派出所（与户口本一致）15曾用
2、名（户口本上有就填，没有不填）18户口性质农业户口（或非农业户口）16身份证件有效期19特长学生学籍基本信息20学籍辅号24入学年月（年/月）20080921班内学号25入学方式义务教育阶段其他22年级26就读方式走读23班级27学生来源学生个人联系信息28现住址商丘市神火大道（如实填写）32邮政编码47600029通信地址河南省商丘市神火大道南伸段69933电子信箱30家庭地址（与户口本一致）34主页地址31联系电话0370+固话 （或0+手机号）学生个人扩展信息35是否独生子女是（或否）41随班就读36是否受过学前教育是（或否）42残疾人类型37是否留守儿童 否（或是）43是否由政府购买学
3、位38是否进城务工人员随迁子女 否（或是）44是否需要申请资助否39是否孤儿 否（或是）45是否享受一补 否40是否烈士或优抚子女 否（或是）学生上下学交通方式46上下学距离（公里）48是否需要乘坐校车是（或否）47上下学交通方式学生家庭成员或监护人信息一49家庭成员或监护人姓名张大山（如实填写）55户口所在地（与户口本一致）50关系 父亲（如实填写）56联系电话 0+手机号码51关系说明57是否监护人是（或否）52民族汉（或其他民族）58身份证件类型身份证53工作单位（如实填写）59身份证件号（与户口本一致）54现住址（如实填写）60职务（如实填写）学生家庭成员或监护人信息二61家庭成员或监护人姓名李小思（如实填写）67户口所在地（与户口本一致）62关系母亲（如实填写）68联系电话0+手机号码63关系说明69是否监护人是（或否）64民族汉（或其他民族）70身份证件类型身份证65工作单位（如实填写）71身份证件号（与户口本一致）66现住址（如实填写）72职务（如实填写）填表人： 填表日期： 审核人： 审核日期：
