湖北省医师执业注册体格检查表姓 名身份证号工作单位（毕业院校）性 别出生年月联系请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负在每一项后面打√）精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□癔 症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□内科外科眼科血压呼吸系统神经系统身高皮肤脊柱肛门生殖器裸眼视力眼底左右∕ mmHg 心脏腹部器官其它体重颈部四肢关节其它矫正 左视力 右其它色觉功能医师意见签字医师意见签字医师意见签字耳鼻喉科听力唇腭耳鼻咽喉左耳 米 左耳 米嗅觉其它医师意见签字心电图检 查胸部X线检 查腹部B超检 查化验单粘贴处医师签名：医师签名：医师签名：主检医生签字：（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）体检医院公章： 年 月 日。