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1、患者病情评估（完整版）（可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）关于印发患者病情评估管理制度的通知为加强我院患者病情评估管理，规范医务人员诊疗行为， 保障患者得到规范的同质化服务，现结合医院实际，制定本制 度。一、定义 病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、 医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程 度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊 疗活动。二、目的及意义 把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜诊疗方 案提供依据和支持，为疾病存在的风险及预后提供预见性，改 善患者就医体验，并严格实施监管，促进医疗质量与安全质量 的全面提升。三、评估人
2、员资质 对患者病情进行评估的人员为在我院进行执业注册的临 床医师，或经医院授权的其他岗位卫生技术人员。四、评估重点范围门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（包括手术风险 评估）、麻醉评估、危重评估、住院患者再评估（包括手术后 评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间N30天的患者、31天内再次住院 患者、再次手术患者。五、评估内容：评估病情描述、诊疗方法及效果、风险 （手术、操作、药 物）、预后等。六、评估操作程序门、急诊患者就诊时由接诊医师评估；入院病情评估由一 线经治医师及上级医师共同完成；特殊情况下上级医师未到位 时，可由一线经治医师先行评估，上级医
3、师复核后签字确认； 住院期间的病情评估、可由一线经治医师一人完成，上级医师 复核后签字确认；出院患者评估由一线经治医师及上级医师共 同完成，手术风险评估按手术风险评估制度实施。护理相关评估按护理评估制度、防范患者坠床与跌倒 管理制度、压疮管理制度等制度实施。七、评估要求1、评估的标准、格式和评估时限见附件 1；2、入院时医师根据患者情况至少进行一种评估，专科患 者可使用专科制订的评估表格；3、对于急危重症患者严格执行ICU入、出标准，并根据 患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时 调整治疗方案，以保证患者安全；4、医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互 印证，为制定医疗
4、、保健、护理诊疗方案提供依据和支持，并 将评估结果告知患者或其授权委托人。附件：1、评估标准、格式和评估时限2、入院患者病情评估表2021年 12 月14 日附件1评估标准、格式和评估时限评估范围标准或格式评估时限门诊就诊门诊病历接诊时急诊就诊急诊分级接诊时入 院普通患者入院患者病情讦估 表（见附件2）入院8h内急诊患者入院患者病情讦估 表入院1h内危重病人危重评分、格拉斯哥 昏迷评分15min 内上级医师首次查 房上级医师查房记录入院48h内手术前术前小结 手术风险评估表术前讨论术前24h内术前24h内术前72h内麻醉刖麻醉刖访视记录麻醉刖24h内手术后病程记录VTE风险评估术后24h内麻醉
5、后Steard苏醒评分 麻醉后访视记录离开苏醒室刖 离开手术室后48h 内输血评估病程记录用血前及用血后阴道分娩病程记录（头盆评 估）、高危评分、宫 颈评分分娩前转科转出记录 转入记录转出前 转入24h内住院时间N7天病程记录或交按班 记录、转科记录等住院超7天后24h 内住院时间N30天阶段小结或交接班 记录、转科记录等住院超30后24h 内病情发生变化病程记录病情变化后即时发生病重、病危上级医师查房记录、 疑难病例讨论记录 等发生病重、病危后 即时发生抢救抢救记录抢救后即时出院刖出院小结出院刖护 理 评 估入院入院护理评估单按相关制度实施其他护理分级评估、护理 记录、压疮咼风险患 者护理评
6、估表、跌倒 /坠床高风险患者护理评估表、烫伤咼风 险护理评估表、误吸 /窒息高风险患者护 理评估表、导管咼风 险患者护理评估表 等备注：评估时限不等于相关记录时限，记录时限以病历书写基本规范为准。附件2入院患者病情评估表基 本 情 况姓名性别年龄科室住院号床号入院时间第次入院诊断入院方式：口步行 口轮椅 口平车 口背入（抱入） 口其他联系人联系方式与患者关系社会保障情况：口城镇居民口职工医保口新农合口自 费口其他营养状况：口良好 口一般 口不良 口严重不良心理状况：口情绪稳定 口情绪不稳定 口焦虑 口抑 郁药物或食物过敏：口无口有:大小便：口正常口异常: 意识状态：自主能力：口清楚口嗜睡口烦躁
7、口昏迷口其他:口正常口偏瘫口截瘫口全瘫口其他:生命体征：病情严重程度：口病危BP体重口病重 口疑难 口一是否有合并症：口无口有:是否需要输血：口是口否口进-步诊）口后再决定是否需要全科讨论：口是口否口进-步诊）口后再决定是否需要院内会诊：口是口否口进-步诊）口后再决定是否需要外院会诊：口是口否口进-步诊）口后再决定是否需要转科：口是口否口进-步诊）口后再决定是否需要转院：口是 口否口进一步诊治后再决定是否属于15天内再次入院：口否 口是，原因 是否属于再次手术：口否 口是，原因：口周期或序贯 治疗口出院后新发疾病 口原有病情加重或反复 口出现并 发症口其他心脑血管系统：口无口有：呼吸系统：口无
8、口有：消化系统：口无口有：神经系统：口无口有：其他：口无口有：其不良后果及预后: 患方注意事项：他诊疗计划： 收治口转院评估等级：口一般口病重口病危处置结果：口护理等级：口特级护理口一级护理口二级护理口三级护理收集资料时间：上级医师签名：评估医师签名：住院患者膳食管理制度饮食医嘱1 患者入院后，主管医生在医嘱单上为患者开出饮食医嘱， 包括禁食、普食、特殊饮食或肠内/外营养等，并基本上与饮 食手册上的术语和解释相符合。2 开饮食医嘱时，应考虑以下几方面因素：2.1 患者年龄。2.2 营养状况或需求。2.3 饮食爱好及宗教信仰。2.4 病情及治疗计划。3 饮食医嘱应包括食物过敏史。4 患者入院后第
9、一餐可以采用口头医嘱，但是从第二餐开始 必须有饮食医嘱。5 配餐员在正式送餐前，将电脑饮食医嘱单与患者餐盘进行 核对，以确保提供给患者的饮食与医生的饮食医嘱保持一 致；若有不符，及时纠正。6 对有疑问的饮食医嘱，营养师必须与主管医生核实后方可 执行。7 根据饮食医嘱，做好饮食宣教和出院指导，包括药物与食 物的相互作用，并在病历上记录宣教内容及患者/家属对此宣 教的反应。患者餐饮服务1 提倡低脂、高纤维的水果、蔬菜、谷类及其它有利于患者 健康的食物，不提供含酒精成分的饮料；自备饮食患者须经 主管医生同意并按医嘱要求准备。2 对于每一种饮食医嘱，营养室应准备尽可能多的菜谱供 患者选择，同时考虑患者
10、的民族特点/宗教信仰，在营养师指 导下按要求为患者提供饮食。3 饮食供应应严格遵守医嘱，并在规定时间内提供：3.1 普食：早餐：6:307:00；中餐：11:1512:30； 晚餐：17:0018:15。3.2 根据医嘱、营养师推荐或患者需求，为下列患者提 供餐间点心： a 流质患者：每天供应六次，除早、中、晚 三餐外，另加三次，时间为 9:009:30，14:0014:30， 19:3020:00；b 半流质患者：每天供应五次，除早、中 晚三餐外，另加两次，时间为 9:009:30，14:0014：30。 4 责任护士职责：新患者入院或住院患者出院时，应及时通知营养科送餐 员以增减饮食。帮助
11、患者饭前洗手，并帮助送餐员一起分发饭菜。观察患者进食情况，并根据要求作好记录。对于禁食时间超过 24 小时的患者，责任护士在患者床头 设备带上挂红色禁食牌。5 送餐员职责：在护士协助下尽快将餐盘送至病员处以确保食物温度。 饭后将餐盘从病房及时取回并清洗消毒。6 分发饭菜时，遵守食品行业卫生要求，并核对以下内容：6.1 病员姓名和床号。6.2 饮食医嘱和食物类型。7 送餐员及时记录供应饭菜时所遇到的问题，营养科及时采 取纠正措施并记录，该记录应保存 3个月。1 营养食堂为住院患者提供如下的常规服务项目：1.1 饮食服务：a 根据医嘱为患者提供一日三餐；b 根据医嘱、营养师推荐或患者要求提供餐间点
12、心；c 为不能在就餐时间进餐的患者提供点心；d 为普食和绝大部分饮食治疗患者提供菜单；e 经营养科主任同意，为患者提供饮食特需服务，加收 一定的服务费。1.2 医学营养治疗：a 有营养问题的患者由营养师作进一步评估；b 根据医生饮食医嘱，为患者及家属提供营养指导；c 根据患者需求，营养师进行营养素摄入量分析，作为 营养摄入的依据；d 在对患者营养状况再评估的基础上，根据营养问题的 严重程度和营养需要，制定营养治疗计划，提供个性化营养 治疗。2 根据部门防灾计划，在医院及所在地区遇到灾难性事件 时，营养部应准备食物满足医院员工和患者的需要。3 职工食堂、营养食堂为医院员工、参观者、学生提供饮 食
13、服务；陪客食堂为来院探视患者的家属和其他外来人员提 供饮食服务。住院患者营养治疗1 患者入院后，主管医生对初步确定存在营养风险的患者提 出营养师会诊要求，有关营养师营养评估和再评估的规定详 见“患者评估与再评估的规定”第四款。2 营养师对患者作全面营养评估后，如确定患者确实存在营 养风险，则应在参考主管医生、责任护士意见的基础上，制 定营养计划，据此计划为患者提供营养治疗，观察患者营养 改善情况，并在病历中做好记录。必要时，患者家属一起参 与计划的制定、实施和评价过程。3 医学营养治疗方案应根据中国营养学会及临床营养治疗 的相关规定执行。4 根据营养条例，对某些特殊患者，根据医生医嘱和营养 师
14、要求，由营养师作营养素摄入量分析。除有特殊原因，一 般的营养分析需维持 2天，并把结果记录在营养病程单中。5 对营养摄入不良的患者，营养师可采用下列方式来改善 患者营养状况：5.1 鼓励患者多摄入高营养的食物，并改变不良饮食习惯。5.2 在餐间为患者提供高热量、高蛋白的饮食。5.3 与责任护士交流，协助患者多进食。5.4 建议主管医生采用添加高能营养药物的方式补充。6 对出院时有特殊饮食要求的患者必须根据需要给予出院 饮食宣教和指导，并记录。患者误吸风险评估表病区 科室 床号 姓名性别年龄 住院号 入 院时间 诊断评价内容评价计分标准评估日期和结果1分2分3分1年龄10-49岁50-80岁80岁或10岁2神志清醒清醒+镇静昏迷3痰少多+稠多+稀薄4合并老 年痴呆、 脑血管意 外、重症 肌无力、 帕金森氏无1种1种以上症5.饮食食普食
