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1、慢性腹泻的中西医结合诊断与治疗首都医科大学附属北京中医医院 李乾构慢性腹泻拟方投药时要注意：久泻不宜过投分利之品，清热莫过用苦寒之味，补虚勿纯用甘温之药， 虚实相兼者宜补虚祛邪并用，寒热错杂者须温清并行。什么是急性腹泻、迁延性腹泻和慢性腹泻？A急性腹泻：病稈在两周以内。B慢性腹泻：病稈在一个月以卜。C迁延性腹泻：介于急性腹泻和慢性腹泻两者之间的为迁延性腹泻。慢性腹泻是指大便次数增多，粪便不成形，稀烂、溏薄、甚至为稀水样粪便，病稈持续超过二个月者 腹泻是多种原因导致的一个临床症状，许多消化道的器质性病变或功能性病症均有腹泻的临床表现，如慢 性结肠炎、肠道易激综合征、消化道肿瘤、肠结核、肠道菌群失
2、调、小肠吸收不良、功能性消化不良等， 本病可发生于任何年龄性别地区种族等发病无明显差异。慢性腹泻为西医病名，属于中医学“泄泻”的范畴。泄与泻含义有别：泄者，泄漏之意，大便稀薄、 时作时止，病势较缓；泻者倾泻之意，大便直下，如水倾注，病势较急。泄与泻虽有缓急之别，但在临床 上往往同时并见，往往难以截然分开，故统称之泄泻。一、病因病机（一）中医认识： 中医学认为泄泻的主病原因有感受外邪、饮食所伤，情志失调，脏腑虚弱等因素。1. 感受外邪：风寒暑湿燥火六淫之邪伤人均可导致脾胃损伤而发生泄泻。但以湿邪致泻最为多见，“湿多成五泄” 是指湿邪浸于脾，脾失健运，不能运化渗利水湿，不能分清泌浊水谷，清浊不分，
3、同走大肠而成泄泻。湿 邪致病多兼其他病邪，如坐卧湿地或淋雨过多，或汗出冲凉水则湿邪与寒邪相结，侵袭人体，困阻中焦， 遏制脾阳，脾虚失运，清浊不分而致泻。长夏多兼暑（湿），壅遏中焦，湿热下注大肠而致泻。故风寒暑 湿燥火都可引起泄泻，但多与湿邪有关，故有“无湿不成泻”之说。2. 饮食所伤：暴饮暴食、饮食过量、宿食内停或饮食不洁。损伤脾胃，或肥甘厚味，腻滞脾胃，脾胃损伤，纳运失 职，水谷不能化为精微营养，反成痰浊水湿、阻碍中焦升降气机，影响大肠传导功能而发生泄泻。说明饮 食所伤是致泻的一个重要原因，但饮食致泻，亦离不开湿邪为患，如过食生冷，寒食交阻，可导致泄泻寒 湿证。若过食炙煿肥甘、蕴生湿热，可导
4、致泄泻湿热证。3. 情志失调： 忧思恼怒，所欲不遂，肝失疏泄，肝气横逆乘脾，脾胃受制，运化失常而成泄泻；或素有脾胃虚弱， 逢郁怒时进食，土虚木乘，亦可致泻。说明情志失调，肝失疏泄，肝郁乘脾，在泄泻发病中起重要作用。4. 脏腑虚弱:在脏腑虚弱中以脾胃虚弱和脾肾阳虚引起泄泻最为多见，饮食失调，劳倦内伤，久病缠绵均可导致脾 胃虚弱而不能受纳水谷和运化精微，水谷停滞，清浊不分，相混而下而成泄泻。亦有年老体弱或久病及肾 肾之阳气不足，肾阳虚衰，命门之火不足，不能助脾阳腐熟水谷，以致脾胃失去受纳腐熟健运功能，水谷 不化，湿滞内停，清浊不分而成泄泻。说明泄泻与脾肾的关系密切。综上所述，泄泻的病因与风寒暑湿热
5、邪及饮食所伤，情志失调，脏腑虚弱等因素有关，外邪侵袭，饮 食伤胃（脾），肝气乘脾，肾不暖脾，均可致脾胃纳运失职，湿浊内生而酿成泄泻。本病初起以实证为主 病久则由实转虚，或虚实夹杂。本病病位在肠，但发病与脾（胃）肝肾有关。基本病机为脾虚不运，湿浊 内生，清浊不分，相混而下致病。泄泻的病因病机图示：感受外邪一塞湿困脾，脾阳不升 署湿之邪，阻碍气机 湿热内蕴，下迫大肠涪浊不分惋食所伤饮食不节，食滞脾胃 恢食不洁，损伤脾胃水反齿湿食反齿滞情志失调一忧思恼怒，肝气郁结 精神紧张，肝失疏泄橫逆犯脾（:胃） 湿浊內主脏腑虚弱一脾胃虐弱（饮負、劳倦、情志所伤）水湿不化 脾肾阳虑（年老体弱、久病圧肾）湿煦失职（
6、二）西医认识引起慢性腹泻的病因很多，有消化道疾病所致，亦有消化道外的疾病所致，归纳起来有以下五个方面：1. 渗出性腹泻：是肠内固有病理性渗出物引起腹泻，主要见于炎症，分感染性和非感染性两种。感染性肠炎是肠道炎 症的最常见原因，病原体有细菌、寄生虫、病毒、真菌等。非感染性肠炎或原因不明的肠炎有慢性非特异 性溃疡性结肠炎、克隆氏病、急性坏死性小肠炎、肠道肿瘤、结肠憩室、营养缺乏（如烟酸等）和变态反 应性腹泻等。2. 分泌性腹泻：是由于胃肠的水和电解质分泌增加，内容增多所引起的腹泻。分泌性腹泻发生于一些肠道感染和一些 非感染性疾病。肠道感染性疾病导致的腹泻，如霍乱、大肠杆菌毒素性腹泻、食物中毒腹泻等
7、；非感染性 疾病所致腹泻有胰源性溃疡、胰性霍乱、甲状腺髓癌、类癌等。3. 渗透性腹泻：是由于肠腔内含有不吸性的溶质，使肠腔内的有效渗压增加，从而减少了水、电解质的吸收所致腹泻。 临床所见有原发性吸收不良综合症、继发性吸收不良综合症、脂肪泻、双糖类不耐受症、继发性乳糖不耐 受症等。4. 吸性紊乱性腹泻：是指对水、电解质吸收面和吸性过程本身的紊乱所引起的腹泻。如粘膜透过性腹泻和吸收抑制性腹泻 就属于这一类腹泻。5. 肠运动功能紊乱性腹泻：是指肠运动功能紊乱，肠蠕动增快所致的肠腔内食糜来不及吸收导致的腹泻。临床所见有肠易激综合 征，神经性腹泻，异地或旅行者腹泻等。二、临床诊断重点放在临床症状，病史和
8、体格检查，结合实验室检查及其他特殊检查。凡是大便次数增多，伴有粪便量和性状的改变，病程超过两个月者，即可诊断为慢性腹泻。三、治疗（一） 中医治疗1. 辨证治疗中医认为慢性腹泻起病缓慢，病程较长，病位在肠，发病与脾（胃）肝肾有关，基本病机以脾虚湿胜 为主，故健脾化湿为基本治则，临证时须把握健脾为主，抑或化湿为主，拟方投药时要注意：久泻不宜过 投分利之品，清热莫过用苦寒之味，补虚勿纯用甘温之药，虚实相兼者宜补虚祛邪并用，寒热错杂者须温 清并行。李中梓在医宗必谈一书中提出治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温 肾、固涩对临证具有重要的指导意义。1）寒湿中阻证主症：大便清稀、腹部凉痛
9、次症：恶寒怕风，食欲不振，脘腹闷胀，肠鸣不适,小便清少，身重乏力，舌苔白腻，脉象濡缓。 诊断：凡具备主症和任意两项次症即可诊断为慢性泄泻寒湿中阻证。辨证：寒湿外袭，脾失健运。治法：温化寒湿、健脾助运。方药：藿香正气散加减藿香15 克 苍术10 克 陈皮10 克 法夏10克 茯苓15 克 大腹皮10 克 生姜10 克 紫 苏 10 克2）大肠湿热证主症：泻下不爽，便黄臭秽次症：肛门灼热，烦热口渴、口苦口粘，腹部绞痛,泻下急迫，小便短赤、舌苔黄腻，脉象滑数。 诊断：凡具备主症和任意两项次症即可诊断为慢性腹泻大肠湿热证。辨证：湿热下注，传化失常治法：清化湿热，调理胃肠方药：葛根芩连汤加味葛根20克
10、黄芩15克 黄连5克 茯苓15 克 车前草10克 藿香10克 木香10克 茵 陈 10 克3）食积停滞证主症：暴食腹泻，臭如败卵次症：腹部疼痛、泻后症轻，嗳腐酸臭，不思饮食,恶心欲吐，腹胀拒按，苔垢厚腻，脉象弦滑 辨证：凡具备主症和任意两项次症即可诊断为慢性腹泻食积停滞证。辨证：纳运失职，食积停滞治法：健脾益胃，消食导滞方药：保和丸加减山楂20克 神曲10克 陈皮10克 半夏10克 茯苓15 克 白术10克 枳实10 克 鸡内金10 克4）肝郁脾虚证：主症：腹痛而泻，气怒症重 次症：泻后痛缓，胸胁胀满，两胁痛胀，嗳气纳少,肠鸣矢气，泛吐酸水，苔白薄腻，脉象细弦 诊断：凡具备主症和任意两项次症即
11、可诊断为慢性腹鸿肝郁脾虚证。辨证：肝气郁洁，横逆秉脾治法：舒肝健脾，缓痛止泻方药：痛泻要方加味白术15 克 白芍15 克 陈皮10 克 防风10克 柴胡10 克 元胡 10 克 瓦楞子20 克 川楝子5克5）脾肾阳虚证主症：晨起泄泻，脐腹凉痛 次症：喜暖喜按，畏寒肢冷，腰膝酸软，神疲乏力,腹痛即泻，泻后痛止，舌胖苔白、脉象沉细 诊断：凡具备主症和任意两项次症即可诊断为慢性腹泻脾肾阳虚证。辨证：脾肾阳虚，大肠失固治法：温补脾肾，固肠止泻方药：四神丸加味补骨脂10 克 肉豆叩10 克 五味子10 克 吴茱萸3克 干姜5克炮附子10 克白术10 克肉桂 3 克中医辨证、治法、方药证型主症治法方药寒湿
12、中阻证大便清稀、腹部凉痛温化寒湿、健脾助运藿香正气散加减大肠湿热证泻下不爽，便黄臭秽清化湿热，调理胃肠葛根芩连汤加味食积停滞证暴食腹泻，臭如败卵健脾益胃，消食导滞保和丸加减肝郁脾虚证腹痛而泻，气怒症重舒肝健脾，缓痛止泻痛泻要方加味脾肾阳虚证晨起泄泻，脐腹凉痛温补脾肾，固肠止泻四神丸加味2. 治泻中成药肠胃康颗粒，每次1 包，温开水溶化服，每日2-3次，适用于大肠湿热证。保和丸，每次 1 丸，每日2-3 次，适用于食积停滞证。藿香正气软胶囊，每次3粒，用生姜汤送服，每日3 次，适用于寒湿中阻证。补脾益肠丸，每次1 丸，每日2-3 次，适用于肝郁脾虚证。附桂理中丸，每次1 丸，每日23 次，适用于
13、脾肾阳虚证。3. 针灸治泻 寒湿中阻证：选穴足三里，阳陵泉，天枢、中脘，针用泻法加灸，每日1 次，7日为1疗程。大肠湿热证：选穴足三里，大肠俞，天枢，曲池，内庭，针用泻法，每日1次，7 日为1 疗程。 食积停滞证：选穴足三里，阳陵泉、天枢、大肠俞，针用泻法，每日1 次，7日为1疗程。肝郁脾虚证：选穴行间、三阳交、内关、气海、阳陵泉，针用平补平泻法，每日1 次，7 日为1疗程， 脾肾阳虚证：选穴大肠俞，足三里、复溜、气海，针用补法加灸，并灸肾俞，脾俞，百会，神劂。每 日1 次，10日为1 疗程。（二）西医治疗1. 针对病因治疗： 渗出性腹泻（感染性）宜应用对病原敏感的药物如氟呱酸、黄连素、痢特灵
14、等药物治疗。 非感染性或原因不明的腹泻，如溃疡性结肠炎，可选用肠道不吸收的磺胺类药物，水扬酸柳氮磺胺吡啶，重症可加激素治疗。分泌性腹泻如胃泌素瘤主要是非感染性，应针对其病变作手术切除，如手术未能切除者，宜进行化疗。 渗透压性腹泻，吸收紊乱性腹泻，大部分患者在停止服用相关食物后即可抑制腹泻，因此寻找引起腹 泻的病因十分重要，治疗不须用药避免进食相关食物即可。肠运动功能紊乱引起腹泻，应以精神心理治疗辅助，对肠易激综合征可进行对症治疗。2. 对症治疗 止泻药的使用，应在无急性感染的前提下考虑。 各种慢性腹泻，可用具有抗蠕动，抗分泌作用的复方樟脑酊、可待因、地酚诺酯、洛哌丁胺等药治疗。次柳酸泌为抗分泌
15、药，对多数感染性腹泻有效，特别是对致病性大肠杆菌效果尤佳，每次 30-60毫升， 一日4 次，可作为旅行者治疗腹泻携带药。对结肠易激综合征，可用抗胆碱药如阿托品，654-2，解痉灵，必要时可用钙通道阻滞剂异博定，心痛 定等药治疗。镇静剂安定类的衔生物，如抗焦虑药甲氧茆呱，抗抑郁药丙咪嗪等对精神因素所效的腹泻可选用。 肾上腺皮质激素，亦可用于各种慢性腹泻，但功能性腹泻一般不主张使用。四、疗效判定疗效判定症状疗效评价证候疗效判定标准疾病疗效判定标准临床治愈疗程结束后，症状消 失。症状、体征消失或基本消失，证 候积分减少三95%大便次数，量及性状恢复正常，伴随 症状及体征消失，与泄泻相关的理化 检查复查已正常。显效疗程结束后，症状积 分减少2级（如由重 度减至轻度）症状体征明显改善，证候积分减 少 70%大便次数每日23次，近似成形便， 或溏而每日一次排便，伴随症状及体 征总积分较治疗前减少70%以上，与 泄泻相关的理化检查复查显著改善。有效疗程结束后，症状积 分减少1级（如由重 度减至中度）症状体征均有好转，证候积分减 少 30%大便次数和质有好转，伴随症状及体 征总积分较治疗前减少35%
