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1、内蒙古自治区行政执法文书示范文本行政处分当场当事人 基 本 情 况姓 名年龄住址名称法定代表人 时 间年 月 日 时 分地点根本领实：处分 根据处分 内容执法人 员根本 情 况 处分 印 章 年 月 日证件所在告知事项1、当事人应对行为立即或在 日内予以纠正；2、当事人必须在收到处分书之日起15日内持本书第二联到 银行缴纳罚款逾每日按罚款数额的3加处分款；3、当事人逾不按规定缴纳罚款的本将申请人民强迫执行或依法强迫执行；4、对本处分不服的可以在收到本处分书之日起60日内向 或人民申请行政复议或者向 人民起诉。备 注：是否当场执行 当罚字 第 序 材 料 名 称页 数卷内页数 卷 宗 目 录证
2、据 材 料 备 考 表序名称数量提取 时间提取 地点存放 地点保存 责任人备注注：此表仅用于不能随文书立卷装订的录音、录像或者实物等证据。举 报 案 件 登 记 表案由案件来源举 报 人姓 名性 别年 龄工作电 话住 址邮 编被 举 报 人名称/法定代表人年 龄工作电 话住 址邮 编记录人记录时间年 月 日 时 分案 件 简 要 情 况 记 录注：行政执法应当保守机。行政处分案件立案审批表当 事 人名称/法定代表人年 龄工作电 话住 址邮 编案 由案件来源案 件 简 要 情 况承办人年 月 日承办机构审核年 月 日行政负责人审批年 月 日询 问 笔 录 询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分
3、询问地点： 被询问人： 法定代表人： 性别： 年龄： 工作： ： 住址： ： 与本案关系： 询问人： 记录人： 工作： 告知陈述申辩权利： 询问内容： 以下是询问笔录尾页 应注明“询问笔录上述内容记录属实。 被询问人签字： 年 月 日 回绝签字的理由： 询问人签字： 年 月 日 记录人签字： 年 月 日 第 页共 页检 查勘 验笔 录 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分检查地点： 被检查人： 法定代表人： 性别： 年龄： 工作： ： 住址： ： 与本案关系： 见证人： 检查人： 记录人： 工作： 现场情况： 以下是检查笔录尾页 应注明“检查勘验笔录上述内容记录属实。 被检查人签字： 年
4、月 日 回绝签字的理由： 见证人签字： 年 月 日 检查人签字： 年 月 日 记录人签字： 年 月 日 第 页共 页抽 样 取 证 审 批 表被取证人 名称法定代表人拟抽样取证日年 月 日拟抽样取证地点案 由抽 样 取 证 理 由承 办 人 意 见年 月 日承办机构审 核 意 见年 月 日行政负责人 审批年 月 日抽 样 取 证 通 知 书 罚抽证通字 第 ：你因 行为违背了?法? 详细内容 的规定。按照?行政处分法?第三十七条第二款的 详细内容 规定本对抽样取证物品所列物品予以抽样取证。附：抽样取证物品被抽样取证人： 年 月 日公 章年 月 日抽 样 取 证 物 品 清 单公章：名称数量品级规格型形态备注
