污水处理厂排污许可证申请表

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1、3:排放污染物许可证申请表（污水处理厂）申请单位（盖章）法定代表人（盖章）申请日期省环境保护厅制填表说明1 填写要实事，不得弄虚作假。填表企业对所填容的真实性负责；2 申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰工整不得涂改；3 填写附表时如空间不够，可自行附页；4 申请书封面必须加盖企业公章及法人章；业各5 该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅申报企业所在设区市环保局县（市区）环保局申报企留存一份1.所提供的数据、材料容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。2.严格遵守中华人民国环境保护法、省减少污染物排放条例和省达标排污许可管理办法法规及规章的管理规定。法定代表人签字:企业承诺

2、关法律（试行）等相、申请单位基本情况表申请单位名称通讯地址邮政编码联系人职务联系已发排污许可证编号中控系统建设时间设计处理规模（万吨/日）投运时间实际处理规模（万吨/日）进出口是否按要求安装在线监测设施并正常运行污泥产生显（吨/年）污泥处置方式主要处理工艺流程及说明上年度实际运行情况实际处理规模（万吨/日）药剂使用量（吨/年），电量（千瓦时）污泥产生显（吨）再生水实际回用量（吨/年）其它上年度污染物排放情况亏染物名称排放浓度（水污染物mg/L,大气污染物mg/Nn3）排放量（吨/年）排放去向排放标准浓度（水污染物mg/L,大气污染物mg/Nn3）标准名称及其代码CODNH-NSQ-NO-:、污染物指标情况表本次申请指标上年度环境统计指标上次许可证核准指标污染物名称排放浓度（水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3）排放量（吨/年）排放量（吨/年）排放浓度（水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3）排放量（吨/年）CODNH3-NSO2NOx