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1、广州黄埔惠民中西结合医院医疗付费方式：医保 自费 住院病案首页健康卡号：第（）次住院病案号:姓名：性别 1.男2.女 出生日期年月日 年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县 籍贯省（区、市）市（县）民族身份证号1 现住址省（区、市）职业婚姻未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其镇（乡）村他市县邮编户口地址省（区、市）市县镇（乡）电话邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径 1.急诊 2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码
2、入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因：疾病编码：病理诊断： 疾病编码： 病理号：肿瘤形态学编码：药物过敏 无2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 1.A2.B3.0 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量口 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士期年月日说明：（一）医疗付费方式:1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险
3、6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）职业：11.国家公务员13.专业技术人员17.职员21.企业管理人员24.工人 27.农民31.学生37.现役军人51 .自由职业者 54.个体经营者70.无业人员80.退（离）休人员90.其他手术及 操作编码手术及 操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口 愈合 等级麻醉方式麻醉 医师术者I助n助/离院方式 口 1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小
4、时分钟 入院后天小时分钟重症监护室名称进重症监护室时间（ 年 月曰时分）出重症监护室时间（ 年 月曰时分）呼吸机使用时间：小时肿瘤分期:TNM；0期I期n期川期W期；不详日常生活能力评定量表得分：入院出院住院费用（元）：总费用 _ （自付金额：)1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2） 一般治疗操作费：（3 ）护理费：（4）其他费用：2.诊断类:（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7 ）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类:（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：)（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：)4.康复类（11 ）康复费：5中医类（12 ）中医治疗费：6.西药类（13 ）西药费:（抗菌药物费用：)7中药类（14 ）中成药费：（15 ）中草药费：8. 血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18 ）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20 ）细胞因子类制品费：9. 耗材类：（21 ）检查用一次性医用材料费：（22 ）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费： 10. 其他类：（24 ）其他费： 说明：凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。Welcome ToDownload !欢迎您的下载，资料仅供参考！
