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1、鼻炎的诊断与合理用药王日 李智敏 鼻炎即为鼻腔炎症性疾病，是由病毒、细菌、变应原、各种理化因子以及某些全 身性疾病引起的鼻腔黏膜的炎症。其主要的病理改变是鼻腔黏膜充血、肿胀、渗 出、增生、萎缩或坏死等。根据是否有变应性因素可分为变应性和非变应性鼻炎， 非变应性鼻炎又可分为血管运动性鼻炎、妊娠性鼻炎、萎缩性鼻炎、药物性鼻炎、 干燥性鼻炎等。根据临床表现可分为急性鼻炎、慢性鼻炎。我们通过学习及结合 案例分析掌握临床常见几种类型鼻炎的诊断和合理的药物治疗措施。第一部分 不同类型鼻炎的病例概况案例1张某， 男， 20岁， 因受凉后出现鼻塞，打喷嚏3日来诊。患者于3 日前，因 受凉后出现鼻塞不通，鼻腔灼
2、热感，打喷嚏等症，伴有咽部不适，周身困乏无力， 头痛，自述鼻音较重，流清涕，无发热、咳嗽、咯痰，无恶心、呕吐，为求治疗 来诊。既往体健，无药物及食物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T： 36.8C P： 80 次/分，一般状态可，咽部充血，双侧扁桃体不大，心肺听诊正常。鼻腔专科检 查：鼻黏膜充血水肿，下鼻甲红肿，总鼻道内有较多黏液样分泌物。实验室检查： 血常规 WBC 6.8X109 /L, N 60%, L 40%初步诊断：急性鼻炎治疗原则：1. 休息，清淡饮食，多饮水，或煎红糖、姜水服用。2抗病毒口服液1020ml tid po。或三九感冒灵，或感冒清热颗粒、板蓝 根冲剂冲服。3.0.05%羟甲
3、唑啉滴鼻液滴鼻， 1 2滴/次，每日1 2次，或1 %麻黄碱滴鼻液滴鼻， 23滴/次，每日34次。以上连续使用不能超过1周。4. 穴位按摩，可按摩迎香穴、鼻通穴。5. 加强锻炼，预防感冒。病情变化时门诊随诊。案例2李某， 男 ， 40 岁，因反复交替性鼻塞 5 年，加重伴涕多 1 月来诊。患者 于5年前每于感冒或劳累后出现双侧鼻塞，呈交替性，且夜间较重，擤鼻时有黏 涕，无涕中带血，无咳嗽、咳痰，无频繁喷嚏，鼻痒，自认为鼻炎，曾自服“鼻 炎康”等药，病情尚稳定。近3个月双侧鼻塞进行性加重，时有头晕，无头痛、 恶心、呕吐，无耳鸣及视物旋转，无嗅觉减退。自述鼻涕较多，为白黏稠状，为 求进一步治疗来诊
4、，病中饮食、二便如常。既往健康，否认高血压、糖尿病病史， 无烟酒嗜好，无过敏史。专科查体：外鼻无畸形，鼻中隔无弯曲，双鼻腔黏膜充 血肿胀，表面湿润光滑，呈暗红色，总鼻道和下鼻道可见黏液性分泌物，下鼻甲 黏膜柔软，有弹性，探针压后复原良好。化验血常规正常，血糖、肝功、肾功正 常。初步诊断：慢性单纯性鼻炎治疗措施：1.0.5%1%麻黄碱滴鼻液，或0.05%羟甲唑啉滴鼻剂滴鼻，每日12次， 连续使用不超过一周。2. 丙酸培氯米松鼻喷剂（伯克纳），布地奈德鼻喷剂（雷诺考特），氟替卡松 鼻喷剂（辅舒良）等，选用一种喷鼻， 12喷/次，每日 12次。3. 生理盐水鼻腔清洗。4. 微波或超短波治疗，改善鼻腔
5、血液循环。5. 锻炼身体，提高机体免疫力。6. 门诊随诊。病例 3陈某 ，女 ， 18岁， 因双侧持续性鼻塞、鼻音较重、嗅觉不灵3 年，加重伴头 痛一周来诊。患者于 3 年前，无明显诱因出现持续性双侧鼻塞，且有鼻音较重、 嗅觉减退等症，自述鼻涕黏稠，需用力擤鼻时才出，量不多，涕无脓血，无打喷 嚏、耳鸣，无恶心、呕吐，时有头晕、头痛，病中自觉记忆力有所下降，逐渐影 响日常学习，喜张口呼吸，觉口咽干燥。一周前受凉后，以上症状加重，头痛明 显，流黄涕，精神萎靡，故来我院求治。病重后，饮食一般，二便如常，睡眠欠 佳。既往否认心脏病史及脑血管病史，无药物过敏史。鼻腔专科查体：外鼻正常， 鼻中隔无弯曲，鼻
6、黏膜暗红，下鼻甲肥厚，表面不平，呈结节状，下鼻甲弹性差， 双鼻中鼻甲无肥大，中鼻道引流可，下鼻道见黏脓性分泌物，颧弓处轻度压痛。 鼻窦CT显示：上颌窦黏膜增厚。初步诊断：1.慢性肥厚性鼻炎2. 慢性上颌窦炎治疗原则：先行药物治疗，效果不理想考虑手术。1. 保守治疗：生理盐水鼻腔清洗。 二丙酸培氯米松鼻喷剂（伯克纳）， 布地奈德鼻喷剂（雷诺考特），氟替卡松鼻喷剂（辅舒良）等，选用一 种，12喷/次，每日12次。局部热敷，微波或超短波、射频等治 疗，改善鼻腔血液循环，促进炎症消退。口服或静脉注射抗生素， 消除鼻窦炎。2. 手术治疗：多在鼻内镜或显微镜下进行，下鼻甲或中鼻甲部分切除术。病例 4赵某
7、，女 ， 35 岁， 因季节性发作性鼻痒、流涕、频打喷嚏3 年，加重1 周来 诊。患者于 3 年前，每于春季时，即有鼻发痒，鼻堵塞，流鼻涕，频打喷嚏等症， 鼻涕为水样清涕，如水自流，发作时喷嚏连连，每次可连续十几个或几十个左右， 并伴有咽部、眼部发痒，红肿，流眼泪，时有咳嗽、气短、头晕、头胀，周身出 汗，自感嗅觉减退，病程中无发热、恶心、呕吐。每年发作持续约12个月， 之后可自行缓解，曾于附近个体诊所诊断为“过敏性鼻炎”，重时给予“西替利 嗪”1 片，每日一次，口服，症状减轻后停用。本次 1 周前，上述症状较以往加 重，故来我院就诊治疗。既往有青霉素、头孢类药物过敏史，无其他疾病史。查 体可见
8、：五官端正，双眼睑结膜，球结膜充血，鼻外观正常，无红肿、无畸形， 副鼻窦区无压痛。鼻镜检查：鼻黏膜水肿、苍白，可见水样分泌物。下鼻甲肥大。 辅助检查：变应原皮肤试验呈阳性反应，至少 1 种为（+）或（+）以上。鼻分 泌物涂片检查可见较多嗜酸性粒细胞。血尿未见异常。胸部 X 线未见异常。初步诊断：季节性变应性鼻炎治疗措施：1. 避免接触过敏原，发作季节减少外出，出门戴上口罩。2口服氯雷他定或西替利嗪，10mg/次，每日一次。3. 用0. 05%羟甲唑啉滴鼻液滴鼻， 12滴/次，每日12次；或1%麻黄碱 滴鼻液滴鼻， 23 滴/次，每日 34 次。以上连续使用不能超过1 周。4发病前12周开始，可
9、用丙酸培氯米松鼻喷剂（伯克纳）、布地奈德鼻喷 剂（雷诺考特），或氟替卡松鼻喷剂（辅舒良）等，选用一种， 12 喷/次，每 日 12 次。5色甘酸钠滴鼻剂，45滴/次，每日56次。可在易发季节前23周使 用。6. 鼻水严重者可用0.03%溴化异丙托品喷鼻剂，可明显减少鼻水样分泌物。7脱敏治疗。8.以上治疗效果不佳者，可以考虑选择性神经切断术。病例5周某某， 女， 21 岁。自觉鼻腔干燥不适，嗅觉减退 34年，近期鼻气腥臭， 嗅觉丧失半月来诊。病程中伴头痛、头晕，咽干，乏力，易感冒，擤鼻有脓血痂。 查体见鼻腔黏膜干燥，鼻腔内有大量黄绿色痂皮如卷筒附着，取出后可见附着面 有脓血性分泌物，恶臭，中、下
10、鼻甲明显萎缩，鼻腔宽大。初步诊断：萎缩性鼻炎 治疗措施：无特效疗法，目前可采取局部洗鼻和全身综合治疗。1. 局部治疗 鼻腔冲洗：温热生理盐水或 1:（200050000）高锰酸钾溶液，每日 12 次。 鼻内用药： 滴鼻剂：应用1%复方薄荷樟脑、液体石蜡等滴鼻，以润滑黏膜、促进黏膜血 液循环和软化脓痂便于擤出。1%链霉素滴鼻，以抑制细菌生长、减少炎性糜 烂和利于上皮生长。1%新斯的明涂抹黏膜，可促进鼻黏膜血管扩张。0.5% 求偶二醇或乙烯雌粉油剂滴鼻，减少痂皮、减轻臭味。50%葡萄糖滴鼻，刺激 黏膜腺体分泌。 必要时手术治疗：目的是缩小鼻腔，减少鼻腔通气量、降低鼻黏膜水 分蒸发、减轻黏膜干燥及结
11、痂形成。具体方法：鼻腔外侧壁内移加固定术。前鼻孔闭合术，两侧可分期或 同期进行。鼻腔缩窄术。2全身治疗：加强营养，改善环境及个人卫生。补充维生素A、B. C、D、 E,补充铁、锌等。3. 病情变化时随诊。第二部分 鼻炎的临床诊断特点及药物治疗原则、急性鼻炎 急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻腔黏膜急性炎症性疾病，俗称“伤风”、“感冒”， 四季均可发病，但冬季多见，有传染性。【病因】 首要病因是病毒感染，或在病毒感染的基础上继发细菌感染。已 知有100多种病毒可以引起本病，常见的病毒为鼻病毒，其次是流感和副流感病 毒、腺病毒、冠状病毒、柯萨奇病毒及黏液和副黏液病毒等。病毒传播方式主要 是经呼吸道吸入和
12、通过被污染物体或食物进入机体。机体在某些诱因影响下，抵 抗力下降，使病毒侵犯鼻腔黏膜。常见诱因有：全身因素。受凉，过劳，烟酒 过度，维生素缺乏，内分泌失调或其他全身性慢性疾病（如心、肝、肾）等。 局部因素。鼻中隔偏曲，慢性鼻炎、鼻息肉等鼻腔慢性疾病，邻近感染病灶，如 慢性化脓性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。【病理】早期血管痉挛、黏膜缺血、腺体分泌减少，进而血管扩张、黏膜充 血、水肿、腺体及杯状细胞分泌增加、黏膜下单核细胞和吞噬细胞浸润。继发细 菌感染者，黏膜下中性粒细胞浸润，纤毛及上皮细胞坏死脱落。恢复期，上皮及 纤毛细胞新生，纤毛功能与形态逐渐恢复正常。【临床表现】潜伏期13天，不同的病毒潜伏期有
13、所不同。早期症状多为 鼻腔干燥、鼻痒、烧灼感和喷嚏。继之出现逐渐加重的鼻塞、水样鼻涕、嗅觉减 退和闭塞性鼻音。夜间较为明显，打喷嚏，头痛。鼻涕增多，初始为水样，后变 为黏脓性。合并细菌感染者，鼻涕变为黏液性、黏脓性或脓性。全身症状因个体 而异，轻重不一，亦可以进行性加重。多数表现为全身不适、倦怠、头痛和发热 （一般在37C38C ）等。小儿全身症状较成年人重，多有高热，甚至惊厥， 常伴有腹泻、呕吐等。鼻腔检查：鼻黏膜充血、肿胀，下鼻甲充血、肿大，总鼻 道或鼻底有水样、黏液样或黏脓性分泌物。若无并发症，症状逐渐减轻消失，病 程约为 710 天。【诊断】依照患者病史及鼻部检查，确诊不难，但应注意是
14、否为急性传染病 的前驱症状，即症状性急性鼻炎相鉴别。【治疗】以积极预防，支持、对症，防止并发症发生为主。1增强机体抵抗力，加强锻炼身体，合理饮食，劳逸结合，注意居室通风， 少去公共场所，避免传染“感冒”。2全身治疗 发汗：早期可减轻症状，缩短病程。如生姜、红糖、葱白煎水热服，口服解热镇痛药等。 中成药：抗病毒口服液或抗感冒药等。 全身应用抗生素：合并细菌感染或可疑并发症时用，可经口服、肌肉或 静脉注射等途径给药。 其他治疗：多饮水，清淡饮食，疏通大便，注意休息。3. 局部治疗 鼻内用减充血剂：首选盐酸羟甲唑啉喷雾剂，还可用 1% （小儿用 0.5% ） 麻黄碱滴鼻液滴鼻，收缩黏膜，减轻鼻塞，改
15、善引流。此类药物连续应用不应超 过7天，采用仰卧法、坐位法、侧卧法滴鼻，滴入药液35滴/每次，并保持 该体位23分钟。 穴位针刺：如针刺迎香、鼻通穴，或按摩此穴位，可减轻鼻塞。二、慢性鼻炎慢性鼻炎是一种常见鼻腔黏膜和黏膜下层的慢性炎症性疾病。临床表现以鼻腔 黏膜肿胀、分泌物增多、无明确致病微生物感染、病程持续数月以上或反复发作 为特征。可分为两种临床类型：慢性单纯性鼻炎；慢性肥厚性鼻炎。【病因】尚未明了。一般认为，本病不是感染性疾病。即使有感染存在，也 是继发性的。目前认为，本病与很多因素相关。 局部因素1. 急性鼻炎反复发作，或未彻底治疗，迁延成慢性炎症。2. 鼻腔解剖变异，使鼻腔通气引流受阻增加了鼻黏膜反复发生感染的机会， 导致鼻腔黏膜迁延炎症。3. 鼻窦慢性疾病，如有慢性炎症，分泌物长期刺激鼻腔黏膜，容易迁延，所 以鼻炎与鼻窦炎常常共存。4. 邻近有感染性病灶，如慢性扁桃体炎、腺样体肥大等。5. 鼻腔用药不当或过久，引起药物性鼻炎。 职业和环境因素 长期或反复吸入粉尘（如水泥、石灰、煤尘、面粉等）或有害化学气体（如 二氧化硫、甲醛等），生活和生产环境中温度和湿度的急剧变化（如炼钢、烘熔、 冷冻作业）均可以导致本病。 全身因素1. 全身性慢性疾病：如贫血、糖尿病、风湿病、结核、心肝肾疾病和自主神 经功能
