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1、药品零售企业经营许可和认证换证申请表 企业名称(盖章)： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日重庆市食品药品监督管理局制填 报 说 明1、本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂改。2、应附药品经营许可证、药品GSP证书原件及复印件、营业执照复印件，并加盖企业公章；法人代表身份证，企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件
2、，并加盖企业公章。4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。5、如换证时需同时变更药品经营许可证、药品GSP证书项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交授权委托书。7、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。药品零售企业换证基本情况表企业名称隶属单位药品许可证有效期证号GSP认证证书有效期证号经营地址经营范围经营方式零售连锁门店单体零售企业药品经营面积仓储面积常温库阴凉库冷库法定代表人学历执业药师或技术职称企业负责人学历执业药师或技术职称质量负责人学历执业药师或技术职称企业基本情况本药店成立于年，现
3、有员工人，其中药学专业技术人员名，药学大专人员名，药学中专人员名，经过药监部门培训合格的持证上岗人员 名，体检合格人员 名；现经营品种约种；质量管理制度项；岗位职责项，企业制度执行情况（很好 较好 一般），（有、无）经营假劣药品情节和后果严重，（有、无）受处罚未结案，从业人员（全部、未）持证上岗、（全部、未）参加年度继续教育培训、（全部、未）按规定每年健康体检。申办人签字：年 月 日12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明从业人员基本情况表岗位姓名性别身份证号学历职称执业资格设施设备情况表药品经营场所设施设备仓库设施设备质量管理制度目录药品零售企业换证现场检查表企业名称申请日期地
4、 址电 话经营范围药品经营面积仓库面积现场检查验收记录及结论验收组签字：年 月 日企业意见负责人签字：年 月 日备注存在问题记录表序号存在问题备注 企业负责人签字： 验收组负责人签字： 年 月 日审 批 意 见行政审批科审查意见科室人员签字： 年 月 日科室复核意见科室负责人签字： 年 月 日渝中区食品药品监管分局审批意见同意换发药品经营许可证和药品经营质量管理规范认证证书。签字： 年 月 日（公章）许 可 登 记 事 项 内 容企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人（或非法人企业负责人）企业质量负 责 人经营方式零售（连锁）经营范围处方药、非处方药：化学药及其制剂，抗生素及其制剂，生化药品，中成药，中药材，中药饮片，生物制品（限口服制剂、外用制剂）。许可证编号许可证流水号GSP认证证书编号许可证有效期自： 年 月 日至 年 月 日自 我 保 证 申 明本单位根据药品经营许可证管理办法和药品流通监督管理办法的规定，特申请药品经营企业许可证，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效，无伪造、变造、买卖、出租和出借等行为。 申明人（签字/手印）： 年 月 日
