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1、安全饮水单元工程评定表农村饮水安全工程土方开挖单元工程质量评定表单位工程名称工程部位分部工程名称施工单位单元工程名称评定日期 年 月 日项次检查项目和质量标准检查结果1边坡必须平整、坚实、稳定。2底部应平顺整齐，不得有松散土或其他杂物。项次检测项目允许偏差（mm）实测值或实测偏差值合格点数合格率（%）基坑管沟123456789101底部高程+30，-10+0，-302断面尺寸（mm）不小于设计3边坡坡度不陡于设计检 测 结 果共 检 测 点，其 中 合 格 点，合 格 率 %评 定 意 见单元工程质量等级检查项目 质量标准，检测项目实测点数合格率 %施工单位年 月 日监理单位年 月 日农村饮水
2、安全工程土方回填单元工程质量评定表单位工程名称工程部位分部工程名称施工单位单元工程名称评定日期 年 月 日项次检查项目和质量标准检查结果1回填土料必须符合设计及规范要求。2回填作业必须分层夯实。项次检测项目允许偏差（mm）实测值或实测偏差值合格点数合格率（%）基坑管沟123456789101分层厚度+0，-50+0，-502铺料边线不小于设计3表面平整度+20检 测 结 果共 检 测 点，其 中 合 格 点，合 格 率 %评 定 意 见单元工程质量等级检查项目 质量标准，检测项目实测点数合格率 %施工单位年 月 日监理单位年 月 日农村饮水安全工程砌体单元工程质量评定表单位工程名称工程部位分部
3、工程名称施工单位单元工程名称评定日期年 月 日基本要求1.砌体料规格和质量应符合规范和设计要求。2.地基承载力必须满足设计要求。3.砂浆所用水泥、砂、水的质量符合有关规范要求，按规定的配合比施工。4.砌体分层错缝，坐浆挤紧，嵌填饱满密实，不得有空洞。项次检测项目允许偏差（mm）实测值或实测偏差值合格点数合格率（%）砌石砌砖123456789101平面位置（mm）50102顶面高程（mm）20153竖直度或坡度50每层54断面尺寸（mm）不小于设计不小于设计5底面高程（mm）50206表面平整度（mm）308检 测 结 果共 检 测 点，其 中 合 格 点，合 格 率 %评 定 意 见单元工程质
4、量等级基本项目质量 ，检测项目实测点数合格率 %施工单位年 月 日监理单位年 月 日农村饮水安全工程管道安装单元工程质量评定表单位工程名称工程部位分部工程名称施工单位单元工程名称评定日期年 月 日基本要求1. 管道外观质量和尺寸符合设计要求。2. 沟槽内是否有积水，与槽基接触是否紧密。3. 水龙头、竖管质量、型号符合要求，支管与竖管、竖管与水龙头连接密封可靠，竖管安装铅直、稳定。4. 管件安装与法兰同轴，法兰间平行，螺栓自由穿入。5. 管道轴线及连接长度符合设计要求。项次检测项目允许偏差（mm）实测值或实测偏差值合格点数合格率（%）123456789101管径00.42管壁厚00.43连接长度
5、-10+20检 测 结 果共 检 测 点，其 中 合 格 点，合 格 率 %评 定 意 见单元工程质量等级基本项目质量 ，检测项目实测点数合格率 %施工单位年 月 日监理单位年 月 日农村饮水安全工程机电设备（管道）试运行调试联合验收记录单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位调试日期 年 月 日试运行调试联合验收记录：保留意见：施工单位年 月 日监理单位年 月 日建设单位年 月 日水利水电工程混凝土单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年 月 日项次工序名称工序质量等级1基础面或混凝土施工缝处理2模板3钢筋4混凝土浇筑评定意
6、见单元工程质量等级工序质量全部合格，主要工序钢筋、混凝土浇注两工序质量 ，工序质量 ，优良率为 %。施工 单位 年 月 日建设 (监理) 单位 年 月 日水利水电工程基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年 月 日项次检查项目质量标准检验记录1基础岩面(1)建基面无松动岩块(2)地表水和地下水妥善引排或封堵(3)岩面清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物2混凝土施工缝(1)表面处理无乳皮、成毛面(2)混凝土表面清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物3软基面(1)建基面预留保护层已挖除，地质符合设计要求(2)垫层铺填符合设计要求(3)基础面
7、清理无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实评 定 意 见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准施工单位 年 月 日建设 (监理) 单位 年 月 日水利水电工程混凝土模板工序质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年 月 日项次检查项目质量标准检验记录1稳定性、刚度和强度符合设计要求2模板表面光洁、无污物、接缝严密项次检测项目允许偏差（mm）实测值 合格数（点）合格率（%）外露表面隐蔽内面钢模木模1模板平整度：相邻两模板面高差2352局部不平（用2m直尺检查）25103板面缝隙1224结构物边线与设计边线10155结构物水平断面内部尺寸20
8、6承重模板标高57预留孔、洞尺寸及位置10检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %。评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 % 施工单位 年 月 日建设 （监理） 单位 年 月 日水利水电工程混凝土钢筋工序质量评定表单位工程名称单元工程名称分部工程名称施工单位单元工程名称部位检验日期 年 月 日项次检测项目质量标准检查记录1钢筋的数量、规格尺寸、安装位置符合设计图纸2焊缝表面和焊缝中不允许有裂缝3脱焊点和漏焊点无项次检测项目允许偏差（mm）实 测 值合格数（点）合格率（%）4绑扎弯钩朝向正确符合设计图纸搭接长度-0.05d设计值5受力钢筋间距偏差+ 0.1d间距6箍筋间距偏差0.1箍筋间距7分布筋间距偏差+ 0.1d间距8保护层厚度的局部偏差1/4净保护层检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %。评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。
